肺動脈栓塞早期識別和治療

1、肺動脈栓塞的早期識別及治療,,陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科梁磊,Why?,----為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過病人做手術(shù)， 在術(shù)中突然死在手術(shù)臺上的事情。----為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過手術(shù)病人，突然死亡的事情。每個病例對于死因可能有不同的解釋，但是，在做過尸檢的病例中，病因卻驚人的相似：肺栓塞！?。?！。,肺栓塞危重兇險原因所在：,三高一低,！?。?高發(fā)病率-- 美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位

2、， 僅次于冠心病和高血壓-- 西方國家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％-- 美國每年新發(fā)生致死性和非致死癥狀性VTE超過90萬例， 其中約29．64萬例死亡.美國在致死性PE中，約60％的患者被漏診， 只有7％的患者得到及時與正確的診斷和治療,流行病學,2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識 2008年美國胸科醫(yī)師學會抗栓和溶栓治療指南（ AC

3、CP-8）,內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生率較一般人群增加8倍以上卒中伴癱瘓的住院患者VTE發(fā)生率為23%-75%急性心肌梗死的住院患者VTE發(fā)生率為20%急性心力衰竭的住院患者VTE發(fā)生率為15%,急性內(nèi)科疾病與VTE,中心靜脈插管和安裝起搏器，DVT發(fā)生率為9%更容易發(fā)生VTE的情況　　插管時間 >6天　　插管部位：股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈　　等多部位插管　　伴有惡性腫瘤，脫水，組織灌注差等情況

4、　　年齡 >65歲,醫(yī)源性因素與VTE,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的,,中央型DVT，50%合并有無癥狀的PE約有2／3以上病人漏診！,Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary

5、embolismEuropean Heart Journal 2008 29(18):2276-2315,“低檢出率”,急性PE中約11%死于發(fā)病后1小時內(nèi)PE成為全部疾病死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死；院內(nèi)死因第一位,高病死率,肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的PE死亡率為30%，治療后的死亡率可降為2%-8%Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonar

6、y embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.,增強意識！提高警惕性！早期識別規(guī)范治療！ 預(yù)防為重!,面對肺栓塞的挑戰(zhàn):,肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征包括：肺血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊

7、水栓塞空氣栓塞腫瘤栓塞等,肺 栓 塞,肺栓塞,大面積肺栓塞：急性肺栓塞伴有持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg至少15分鐘，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、敗血癥或左室功能障礙）、癥狀性心動過緩（有休克癥狀或體征且心率<40次/分）。次大面積肺栓塞：急性肺栓塞不伴低血壓（收縮壓≧90mmHg），但有右心室功能障礙或心肌缺血證據(jù)。低危肺栓塞：存在急性肺栓塞但缺乏代表大面積或次大面積肺栓塞不良預(yù)后的臨床

8、指標。,2011 AHA,Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension , circulation, 2011,123:1788-1830.,,2011年AHA急性次大面積肺栓塞右心室功能不全指標&#

9、160;   1.心動超聲顯示右心室擴張（右心 室直徑/左心室直徑>0.9）或 右心室收縮功能障礙

10、 2.胸部CT顯示右心室擴張（右心 室直徑/左心室直徑>0.9） 3.BNP>90pg/mL 4.

11、NT-BNP>500pg/ mL 5.心電圖改變（新發(fā)的完全性或不完全性右 束支傳導阻滯，前間壁ST段抬高或壓低，

12、 T波倒置）                      心肌損傷標志物     1.肌鈣蛋白I>0.4ng/mL

13、 2.肌鈣蛋白T>0.1ng/mL,,,,危險因素,,臨床表現(xiàn),,輔助檢查,,鑒別診斷,肺栓塞的早期診斷,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿） ?髖或膝關(guān)節(jié)置換 ?普外科大手術(shù)

14、 ?大創(chuàng)傷 ?脊髓損傷 ?,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰 ? 激

15、素替代治療 ? 惡性腫瘤 ? 口服避孕藥治療 ? 腦卒中發(fā)作 ? 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓 ? 血栓形成傾向 ?,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,危險因素,易患因素

16、 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天 ? 久坐不動（如長途車或空中旅行） ? 增齡 ? 腹腔鏡手術(shù)

17、（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖 ? 懷孕/產(chǎn)前 ? 靜脈曲張 ?,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary em

18、bolism,危險因素,多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動脈的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范圍）、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死臨床上出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血) 者不足30 %,臨床表現(xiàn),主要臨床癥狀,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,,癥狀

19、 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后）

20、 12% 咳嗽 20% 咳血 11% 暈厥

21、 19%,,,,,,,,,主要體征,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,實驗室和影像學表現(xiàn),胸片 心動超聲 心電圖 動脈血氣分析D-二聚體下肢靜脈超聲成像肺通氣-灌注掃描肺動脈MRA多排螺旋CT肺動脈造影肺動脈造影,*綠色，有效的標準

22、（不需要進一步檢查）+； 紅色，無效的標準 （需要進一步檢查）-； 黃色，有爭議的標準（考慮進一步檢查）±,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,肺栓塞診斷標準,多排螺旋CT血管造影,,直接征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張診斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段以

23、遠肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。,SDCT或MDCT顯示肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的足夠證據(jù)對于無DVT而有孤立性亞段血栓的患者的處理仍不明確。,多排螺旋CT血管造影,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,肺動脈造影,敏感性98%，特異性95-98%， 是診斷肺栓塞的“金標準”直接征象：充盈缺損，伴或不 伴軌道征的血流阻斷間接征象：肺動

24、脈造影劑流動 緩慢，局部低灌注，靜脈回流 延遲。 通常在非侵入性檢查不能明確 診斷時應(yīng)用 對溶栓抗凝治療有禁忌的患者 明確診斷的同時進行介入治療,正常,肺栓塞,,,,,,肺栓塞,CASE 1,患者，女，74歲1年前勞累及情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短10天前胸痛再次發(fā)作，伴明顯活動后氣短，胸悶心電圖檢查提示V1-V6 T波倒置改變按“冠心病”診治，效果不佳既往高血壓病史20年，最高血壓160/90mm

25、Hg冠脈造影未見異常,治療前,治療前,治療后,治療后,下腔靜脈及肺動脈造影,急性心肌梗死； 主動脈夾層； 急性心包填塞； 上呼吸道或肺部感染； 慢性支氣管炎及肺心病；此外，PE還需與自發(fā)性氣胸、急性肺不張、心肌炎、肋軟骨炎、縱隔氣腫、心肌病、焦慮癥胸膜炎、支氣管哮喘及心源性哮喘、血管神經(jīng)性暈厥等疾病相鑒別。,鑒別診斷,患者26歲男性主訴：化膿性闌尾炎術(shù)后5天，胸悶氣短1天；Bp 90/60mmHg動脈血氣：低氧血癥

26、D—二聚體：2.0mg/l下肢靜脈超聲：未見下肢靜脈血栓形成 診斷：肺栓塞？！,注意對PE的鑒別診斷（CASE 2）,鑒別診斷,注意對PE的鑒別診斷（Case 2）,鑒別診斷,2008年歐洲ESC急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床指標休克          

27、         低血壓a右心室功能不全指標   超聲心動圖示右心室擴大、運動幅度減低 或壓力負荷過重 螺旋CT示右心室擴大     

28、             BNP或NT-proBNP升高                   右心導管術(shù)示

29、右心室壓力增大心肌損傷標志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標志物，尚待確認。,,,,,危險度分層,,,,2008年歐洲ESC急性肺栓塞危險分層,a:當出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓

30、或休克）,,是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查,,,超聲心動圖右心負荷,增強CT檢查,,,不增加,增加,,,尋找其他病因,陽性,陰性,,,,,按肺栓塞治療考慮溶栓或介入、血栓切除,尋找其他病因,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定,,,病情穩(wěn)定且具備增強CT檢查條件,,是,否,肺栓塞的診斷流程：,治療,抗凝治療全身溶栓治療導管介入

31、手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入,肺栓塞的治療策略,Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830,需要治療的疑診肺栓塞,,,,,,無右室負荷加重的次大面積肺栓塞,次大面積、大面積肺栓塞,無右室負荷加重的次大面積肺栓塞,,,,華法林抗凝治療,抗凝治療,華法林抗凝治療,,評估病情嚴重程度的臨床證據(jù)及溶栓的指證,,1.休克或呼吸衰竭的證據(jù)低血壓（SBP1.0或呼吸抑

32、制（SaO28，或意識障礙，或痛苦病容2.右室負荷過重的證據(jù)右室功能不全(右室活動功能降低或評估的RVSP>40mmHg)或生化標志物明顯升高（如BNP>100pg/mL或pro-BNP>900pg/mL）,,無溶栓禁忌證,,溶栓治療,,,有溶栓禁忌證或溶栓失敗,,導管碎栓、血栓清除外科血栓切除,肺栓塞的抗凝及溶栓治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療

33、的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生。,抗凝治療的目的,38,急性PE的初始抗凝治療-2011 AHA,對于客觀證實的肺栓塞患者，若無抗凝禁忌，應(yīng)給予皮下注射低分子肝素、有監(jiān)測的靜脈或皮下注射普通肝素、無監(jiān)測下根據(jù)體重皮下注射普通肝素、皮下注射磺達肝癸鈉抗凝治療。（IA）中/高危的肺栓塞及無抗凝禁忌的急性肺栓塞患者，在診斷期間應(yīng)給予抗凝治療。(IC),對于急性PE伴

34、低血壓（例如：收縮壓＜90 mmHg），而無高出血風險的病人，推薦全身溶栓治療（2C）；對于部分不伴有低血壓的急性PE，出血風險較低時，若起始臨床表現(xiàn)或開始抗凝治療后的臨床病程提示發(fā)展為低血壓的風險很高時，推薦全身溶栓治療（2C）對于急性PE的病人，當應(yīng)用溶栓藥時，推薦短時間輸注（例如：2小時），而非長時間輸注（如：24小時）（2C）；對于急性PE溶栓時，推薦通過外周靜脈輸注，而非肺動脈導管輸注（2C）,PE溶栓建議-ACC

35、P9,溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好（1）。在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用（2）。 *（1）2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism *（2）2010年急性肺栓塞癥診斷治療中國專家共識,PE溶栓治療時間窗,

36、經(jīng)皮導管肺動脈搗栓、碎栓術(shù)經(jīng)皮導管肺動脈抽吸取栓術(shù)經(jīng)皮導管直接接觸性肺動脈溶栓術(shù),介入治療方法,溶栓禁忌或溶栓治療無效的大面積肺栓塞患者可行栓子清除術(shù)、碎栓或外科取栓。（IIC）溶栓治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者可行導管取栓術(shù)、碎栓術(shù)或外科取栓。（IIC）不能接受溶栓治療或治療后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，若當?shù)責o法行介入治療時，可轉(zhuǎn)診到有條件的中心。（IIC）有不良預(yù)后臨床證據(jù)（新發(fā)血流動力學不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴重

37、右心室功能障礙，或大面積心肌壞死）的急性次大面積肺栓塞患者可行導管取栓和外科取栓術(shù)。（IIC）低危肺栓塞或有輕微右心室功能紊亂、心肌壞死及無臨床惡化的次大面積肺栓塞患者不推薦導管內(nèi)取栓和外科取栓術(shù)。（IIIC）,42,PE介入治療-2011AHA,主訴：左下肢外傷10天，心慌胸悶伴左下肢腫脹4天，加重1天P：152次/分； Bp：80/60mmHg；血氣分析：PO2 26mmHg PCO2 28mmHgD-二聚體：11

38、.7mg/L心動超聲：肺動脈高壓（收縮壓47mmHg）；右房、右室大,Case 3,肺動脈造影,,,右肺大部分血管未見顯影，左肺中下野顯影稀疏。,術(shù)中監(jiān)測Bp 90/60mmHg，心率150次/分，R 40次/分 SpO2：35%（鼻導管吸氧）意識模糊急診介入治療肺動脈搗栓、碎栓術(shù)局部尿激酶100萬U溶栓,造影術(shù)中,抽吸取栓術(shù)后肺動脈造影及下腔靜脈濾器植入術(shù),無胸悶、氣短單次最大步行距離：3000～4000米6

39、分鐘步行距離：450米超聲心動圖：各心腔大小及大血管 內(nèi)徑未見異常；左室收縮、舒張功能 正常；三尖瓣返流（少量）,1月后隨訪,治療前,6月后隨訪：,6月后造影,女性，78歲；因發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)占位性病變（4×5cm），擬行外科手術(shù)治療，手術(shù)前一天突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、胸痛、咯血；,肺動脈造影,Case 4,存在的問題： 左心房內(nèi)占位病變性質(zhì)未明，無法行溶栓治療。治療

40、 肺動脈搗栓、碎栓術(shù) 術(shù)后抗凝患者呼吸困難及胸痛癥狀明顯緩解。,Case 4,術(shù)后3天再次出現(xiàn)呼吸困難，氧分壓下降；給予Struab血栓消融儀行肺動脈機械消融治療。,Case 4,Case 4術(shù)后五年隨訪,小結(jié),大面積肺栓塞病情兇險、死亡率高，盡早明確診斷、及時正確的治療是降低死亡率的有效措施；對于病情危重、緊急，預(yù)測其可能會出現(xiàn)不良后果的PE患者，介入治療對于挽救患者生命、贏得進一步治療時間很重要。