放射性與化療性肺損傷

1、放射性與化療性肺損傷,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院馮勤富,1、NSCLC放療療效有限 60%伴有局部復(fù)發(fā)，生存率在0-9%2、加速超分割改善生存率（9%）3、放化療可改善療效 4、適形放射治療療效?5、增敏劑6、保護(hù)劑,化療與放射治療均為細(xì)胞毒性治療 化療藥物本身引起肺損傷 回顧性肺損傷 導(dǎo)致肺耐受下降： 接受50Gy的潛在治愈腫瘤的劑量時，并不一定

2、產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但合用化療時，在可耐受的30-50Gy劑量將產(chǎn)生嚴(yán)重的肺損傷。,,肺泡結(jié)構(gòu),3億個肺泡，50-100平方米表面積，II型細(xì)胞數(shù)量占優(yōu)但僅占4%,,放射性肺損傷的病理生理 1. I、II型、血管上皮和成纖維細(xì)胞等受損 2. 表面活性物釋放肺泡腔和血液內(nèi)，肺泡細(xì)胞脫落至肺泡 腔，使肺泡張力增加和肺順應(yīng)性?，導(dǎo)致塌陷。 3. 內(nèi)皮細(xì)胞通透性?，血漿蛋白和淋巴細(xì)胞滲出到肺泡。 4. II

3、型細(xì)胞增殖替代受損的I型細(xì)胞，形成無功能性修復(fù)。 6. 成纖維細(xì)胞激活增生,使修復(fù)和持續(xù)損傷共存， 7. 殘存肺泡萎縮，血管增厚阻塞，膠原纖維增多纖維化， 5GY時，可見以上改變,表1、 放射性肺纖維化的實驗病理生理學(xué),HE染色觀察肺纖維化,Masson染色觀察Collagen,,TGF-?免疫組化,表2、肺組織急慢性反應(yīng)的?/?值,放射性損傷的病程,潛伏期：常見

4、于更新慢的組織。 急性期：在更新快的組織常有此期，而更新慢的組織不明顯。 慢性期：在更新慢的組織常見，一般在放射后3-6月出現(xiàn)。 其時間依賴于細(xì)胞周期和處于衰竭的細(xì)胞數(shù)。,放射性損傷與修復(fù)的條件1、有靶細(xì)胞2、有能力再生和修復(fù)放射性損傷。 靶細(xì)胞：實質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)締組織等基質(zhì)細(xì)胞。 更新快的組織：實質(zhì)細(xì)胞 更新慢的組織：血管上皮細(xì)胞和結(jié)締組織等基質(zhì)

5、細(xì)胞,放射性肺損傷分子生物學(xué),一、放射性損傷敏感性受宿主基因支配Turesson等報道：在乳腺癌病人中，相似治療可見不同的毛細(xì)血管擴(kuò)張。Hall也報道皮膚受陽光照射后出現(xiàn)不相同結(jié)果。Rubin等報道：在C57BL/6小鼠，放射后易出現(xiàn)纖維化，C3H/HeJ小鼠，放射后不易出現(xiàn)纖維化,二、 細(xì)胞因子起啟動、調(diào)節(jié)和放大作用1、受損傷的細(xì)胞釋放細(xì)胞因子。2、細(xì)胞因子與膜受體結(jié)合，傳遞信號至其它細(xì)胞，導(dǎo)致其他細(xì)胞參加其過程。

6、3、細(xì)胞改變基因表達(dá)，膜受體和蛋白合成，導(dǎo)致基質(zhì)蛋白的大量合成。4、細(xì)胞對細(xì)胞因子的反應(yīng)和釋放無潛伏期。5、在這過程中，細(xì)胞因子間與細(xì)胞間可相互作用。6、細(xì)胞因子同上皮、內(nèi)皮、巨噬、成纖維細(xì)胞相互作用。,放射性肺損傷中細(xì)胞因子,放射線 ?靶細(xì)胞DNA受損 ? 細(xì)胞mRNA? TGF-beta等

7、 細(xì)胞因子合成釋放 ?細(xì)胞增生 ? TGF-信息入細(xì)胞DNA ?細(xì)胞膜受體 ? mRNA ? 基質(zhì)蛋白合成,TGF-?1的主要

8、三大生物學(xué)功能1、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長作用（抑制與促進(jìn)）1）對上皮、內(nèi)皮和造血細(xì)胞等是一抑制因子。2）通過受體傳導(dǎo)信號，引起可逆轉(zhuǎn)化的G1細(xì)胞抑制。3）作用于細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因，抑制細(xì)胞生長。4）加速細(xì)胞apoptosis。5）TGF-?1有雙相功能，能使成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞加速生長，此功能明顯。,2、抗炎性作用： 1）、抑制T和B細(xì)胞生長和活性，使自然殺傷細(xì)胞和IGA下降。 2）、抑制NO產(chǎn)物，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的

9、細(xì)胞毒性。,3、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)含量1）增加細(xì)胞外基質(zhì)合成。2）減低和抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解酶的含量，使細(xì)胞外基質(zhì)降解酶的含量降低。 3）TGF-?1可導(dǎo)致健康的動物產(chǎn)生纖維化。 4）在肝、肺發(fā)生纖維化者，血漿TGF-?1和組織內(nèi)TGF-?1表達(dá)增加。4）它與PDGF、IL-1、IGF-1和TNF-?相互作用導(dǎo)致肺纖維化與損傷的修復(fù)。,TGF-?1含量與組織損傷的關(guān)系,三. 放療反應(yīng)是主動免疫反應(yīng)所致，受野內(nèi)外

10、 的免疫細(xì)胞影響 1、正常淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞?放射野內(nèi)調(diào)節(jié)II型細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞?激活成纖維細(xì)胞。1）放射性肺炎是淋巴細(xì)胞性肺泡炎，可能是一超敏反應(yīng)的結(jié)果。2）BAL內(nèi)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞數(shù)，放射后雙側(cè)都減少，但不久恢復(fù)正常。3）恢復(fù)后，野外的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)入放射肺，擴(kuò)大炎性表達(dá)。,2、細(xì)胞因子致敏的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞?正常肺內(nèi)調(diào)節(jié)II型細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞?激活成纖維細(xì)胞?導(dǎo)致野

11、外纖維化。1）、放射所致的間質(zhì)巨噬細(xì)胞和縱隔結(jié)節(jié)可在野外發(fā)現(xiàn)。2）、野外的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在恢復(fù)前也減少。,3、放射的野外反應(yīng)是由于激活的巨噬細(xì)胞遷移所致,1）在一側(cè)肺照射后的BAL研究發(fā)現(xiàn)：（1）第一周，同側(cè)巨噬細(xì)胞減少，4周后高于正常水平，而后恢復(fù)到稍低于正常。（2）激活的巨噬細(xì)胞，在同側(cè)可見于任何時間，但在對側(cè)肺，8周時發(fā)現(xiàn)高于正常。2）Roberts：乳腺癌放療后，雙側(cè)肺有淋巴細(xì)胞性肺泡炎。有雙側(cè)淋巴細(xì)胞滲出和

12、細(xì)胞毒性因子高，纖維化重。,四、晚期肺毒性可被抗細(xì)胞毒性因子、抑制劑 或受體阻斷劑緩和、逆轉(zhuǎn)或被預(yù)防1、IL-6調(diào)節(jié)免疫和炎性細(xì)胞反應(yīng)，在纖維化中起重要作用，II型、淋巴、巨噬、上皮和成纖維等細(xì)胞產(chǎn)生，可被抑制和強(qiáng)化。2、許多自發(fā)免疫可被保護(hù)。Fuks:內(nèi)皮細(xì)胞釋放的bFGF，通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，預(yù)防RP。而保護(hù)正常肺，使PDGF和TGF-?減少。3、Chang:用?-interferon可增加肺癌細(xì)胞的放射敏

13、感性，在可肺組織纖維化期有保護(hù)作用，但在放肺炎期增敏作用。,臨床放射性肺損傷,肺功能評分,0級：正常活動時，象正常人。1級：步行或爬二層樓梯有氣短。2級：氣短重，步行趕不上正常人。3級：行走時有氣短，不能堅持正常工作。 4級：日常活動時有氣短。,RTOG急性放射性肺炎分級標(biāo)準(zhǔn)0級：正常無癥狀，或僅有放射性改變。1級：輕中度干咳，用力活動時有呼吸困難。2級：持續(xù)性咳嗽，需麻醉類鎮(zhèn)咳藥，輕活動有氣短。3級：咳嗽重，需

14、要用激素治療，休息時氣短。4級：肺功能不全，持續(xù)吸氧。5級：致命,影像學(xué)改變,影像學(xué)改變,影像學(xué)改變,影像學(xué)改變,影像學(xué)改變,影像學(xué)改變,表2、晚期放射性肺損傷的SOMA分級,表3、 放射性肺炎發(fā)生情況,表4、 胸部放療后的放射影像學(xué)改變,表5、胸部放療后影像學(xué)改變與癥狀性肺炎的比較,表6、 胸部放療后肺功能變化,,全身或半身照射（TBI與HBI）1）RP的臨界值為7Gy，TD5為8.2Gy， TD50為9.3Gy，而TD90為

15、11Gy (肺校正后劑量)。2）2Gy變化可導(dǎo)致致死性放射性肺炎從0到50%的發(fā)生率3）肺校正因子為15-20%，如不行校正，臨界值也可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。4）低劑量率（從0.5到0.1Gy/秒）可減少RP的發(fā)生（從90%到50%）。,全肺分次照射,兒童 20Gy后，肺體積減少60% 11-14Gy可發(fā)生肺和胸壁發(fā)育障礙和纖維化。成人 全肺加縱隔16-25Gy/1.5-2Gy約15%

16、發(fā)生RP 20次照射時，DT5為26.5Gy，TD50為30.5Gy,分次部分肺放療,肺功能和影像學(xué)異常與分次、射野大小有關(guān)， 50-90%出現(xiàn)影像學(xué)異常。 增加5%ED值將導(dǎo)致增加12%RP發(fā)生。 30GY/10-15天到45-50GY/25-30天放療， 30? 90%有影像學(xué)異常。,Roach（1996）： 分析27治療組1911例，發(fā)現(xiàn)每日分次劑量（>2

17、.67Gy）、分次（1次/日與2次/日）與總劑量與放射性肺炎有關(guān)，特別在大劑量加化療者明顯。,NTCP預(yù)測放射性肺損傷 NTCP (Normal tissue complication probability) NTCP =1/（2II）1/2 ?-?exp(-x2/2)dx+c T=(NTD mean –NTD50 ) / (m.NTD50 ),Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中

18、心和荷蘭等研究結(jié)DVH （V30或V20）可用于預(yù)測放射性肺損傷， 照射體積與放射性肺損傷的程度有一定相關(guān)性 *影響因素多：肺功能、合并治療和個體差異等,DVH值與放射性肺炎的關(guān)系(Graham),化療藥物對肺組織的損傷,化療藥物致肺損傷的作用機(jī)理 1、對肺泡細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用2、擴(kuò)大放射性損傷3、使細(xì)胞為超免狀態(tài)4、啟動自動免疫系統(tǒng),,1）從微小到致命性的肺毒性，2）導(dǎo)

19、致直接和間接的早期與晚期肺毒性3）不同化療藥物作用不同靶點4）可逆和不可逆的肺損傷5)一般在療后的2個月,6）一些可修復(fù)損傷，合用照射后 可能不可修復(fù)的潛在性致死性損傷7）化療藥物也可使放療中可修復(fù) 亞致死性損傷為潛在性致死性損傷,急性間質(zhì)性肺炎：氨甲蝶磷（MTX）、博來霉素、平陽霉素和環(huán)磷酰胺（CTX）急性肺水腫：常見阿糖胞嘧啶類（Ara-C）、CTX和可見MTX、CTX和合用長春新堿與絲裂霉素

20、支氣管痙攣：CTX，長春新堿、MTX等,胸腔積液：MTX肺纖維化：MTX、博來霉素、平陽霉素、CTX與絲裂霉素肺靜脈閉塞：CTX、MTX、博來霉素和平陽霉素支氣管梗阻性組織肺炎（BOOP）：博來霉素與CTX,急性間質(zhì)性肺炎： 初期或幾個月后，以氣短明顯，干咳少痰多見，少數(shù)有低熱，其癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展。 陽性體征不明顯無膿痰和白細(xì)胞明顯增高。 胸部影像學(xué)：間質(zhì)浸潤或間質(zhì)與肺泡浸潤。

21、 機(jī)理：機(jī)體對化療藥物超敏所致，一般可恢復(fù)，激素治療療效好,肺水腫： 極嚴(yán)重并發(fā)癥，非心血管病變性肺水腫。 臨床表現(xiàn)：呼吸憋迫綜合征（ARDS）相似，療后幾個月到幾年 暴露在高濃度氧治療易發(fā)生，氧治療濃度不高于30%,晚期肺毒性 常為肺纖維化，療后2個月多見 絕大多數(shù)化療藥物都可引起肺纖維化，常見BCNU、博來霉素、平陽霉素、CTX與絲裂霉素等。 博來霉素可引起10%?30%的肺纖維化，1%?2%

22、的致命性。 兒童肺纖維化可高達(dá)70%。 影響因素：總劑量、年齡、腎功能狀況、是否同時放射治療和其他化療藥物,1）Bleomycin 間質(zhì)肺炎導(dǎo)致肺纖維化，總發(fā)生率為2-40%。 X片為點片狀結(jié)節(jié)影，有時需與肺轉(zhuǎn)移鑒別。 年齡大、劑量大（400U）、加胸部放療、氧療、 腎功能差或加用其他化療藥物時，增加到35-55%。 Bleomycin 加放療，19%肺毒性，10%為致死性。500

23、U單用時，只見1-2%的致死性肺毒性，但30U加放療即可有致死性毒性，其損傷與劑量有關(guān)，,2) Alkylating agents 間質(zhì)性肺炎為最通常的病灶表現(xiàn)。 Philips報道dactionamycin, CTX and vincristine擴(kuò)大放療致死性損傷，CTX肺損傷與用藥時間有關(guān)。 BCNU最容易導(dǎo)致肺損傷，約70%將發(fā)生限制性肺功能障礙和減少肺體積與肺泡彌散功能（DLCO）,BCNU治療兒童腫

24、瘤，35%存活者死于肺纖維化，其中12%在3年內(nèi)，24%在7-12年間隔后死于肺纖維化進(jìn)展。 結(jié)合BCNU化療也可導(dǎo)致高的肺部并發(fā)癥，乳腺癌病人用CTX、BCNU和順鉑后，80%病人有DLCO減少，10%病人發(fā)生致命性的肺炎。,3）MTX3-8%肺毒性，停藥后恢復(fù)。,4）抗生素類： Doxorubicin: 為一潛在導(dǎo)致放射性肺炎，24例病人給與低劑量加放療，13例有放肺炎。 絲裂霉素：無劑量依賴，3

25、3%為致死性。麻醉和放射治療為其危險因素。 在美國第二次全國Wilms腫瘤研究中，發(fā)現(xiàn)vincrinstine, doxorubicin and actinomycin D 可致肺毒性， 當(dāng)減半量后，治療并發(fā)癥死亡從6%到0。,5）白消胺： 常用于骨髓移植前的準(zhǔn)備治療 嚴(yán)重進(jìn)展性的肺纖維化 大劑量后約6%可發(fā)生，一般在治療后41個月6）絲裂霉素： 間質(zhì)性肺炎與肺纖維化 發(fā)生率約為5-10

26、%，療后3-5個月多見,診斷： 1）臨床癥狀：氣短明顯，咳嗽，無明顯吐痰。 2）胸部影像學(xué)：肺部間質(zhì)性，少數(shù)病人也可能正常。 3）肺功能檢查：肺體積減少和彌散功能下降（DLCO） 4）肺泡灌洗液：排除肺部感染和化療后間質(zhì)性肺炎，必要時可進(jìn)行肺組織活檢來排除肺部感染。,治 療1）激素治療：高劑量治療4-6周，強(qiáng)的松 1mg/kg/天，而后逐步減量。2）非常敏感，通常可恢復(fù)正常。3）博來霉素引起的肺損傷對激素

27、治療的反應(yīng) 較差，可能致死。4）白消胺引起的肺纖維化療效最差，在肺纖 維化的病人中，大約80%的病人致死。,化療藥物與放射線相互作用對肺損傷,Withers等1）約10%亞臨床灶有少于10個有無限制增殖的腫瘤細(xì)胞，20%亞臨床灶有小于100個無限制增殖的腫瘤細(xì)胞。2）在放射治療前給予1或2個周期化療后可被殺滅。3）如果治療的目的是延緩細(xì)胞增生數(shù)，延長腫瘤細(xì)胞的倍增時間也達(dá)到了化療的目的。4）化療應(yīng)在局部治療前用，才

28、能達(dá)到放化療結(jié)合增加療效的目的。,化療與放射治療均為細(xì)胞毒性治療 1、本身的肺損傷 2、耐受下降：使30-50Gy可耐受劑量將產(chǎn)生嚴(yán)重的肺損傷。 原因：與放療結(jié)合時，化療藥物引起的可修復(fù)損傷不能修 復(fù)，還使放療的潛在致死性損傷增加 3、回顧性肺損傷：放射性肺損傷與修復(fù)持續(xù)長，化療使有些 損傷不能修復(fù)，加上本身的作用導(dǎo)致化療中出現(xiàn)放射性肺炎,泰素擴(kuò)大放射性肺損傷的研究,實驗方法實驗動物：1

29、0~12周雄性BALB/C小鼠分組：對照組 單用泰素 單純照射 泰素后10天加照射 泰素與照射同時 照射后10天加泰素組劑量和體積：21Gy/5f/5d，30mg/kg/2f/5d，雙側(cè)全肺觀察點：處理后第1、2、3、4、5、6個月實驗終結(jié)點：灌洗右肺、保存左肺，檢測肺纖維化積分、肺泡壁腫脹和炎性細(xì)胞浸潤、灌洗液細(xì)胞數(shù)與分類和蛋白含量、血漿TGF-?,肺纖維化積分評分標(biāo)準(zhǔn),0分：正常 1分：肺泡或細(xì)

30、支氣管壁少許纖維化 2 ? 3分：中度纖維化而無結(jié)構(gòu)改變 4 ? 5分：明確的肺泡結(jié)構(gòu)改變和纖維小結(jié) 6 ? 7分：為嚴(yán)重結(jié)肺泡結(jié)構(gòu)改變和大片纖維化 8分：完全纖維化。,處理后小鼠存活情況,,對照組,放療加泰素各組與單純照射 P<0.05,對照組,單純照射,照射加藥組,加藥照射組,同步者,單純用藥,表1 各組小鼠觀察期間的死亡情況,,,*?2=3.84，P<0.05,,表2

31、 不同處理后小鼠出現(xiàn)胸水情況,肺泡灌洗液的蛋白含量,,第4個月各放射加藥組與單純照射組P<0.05,肺泡灌洗液的細(xì)胞數(shù),,肺泡壁腫脹水腫和細(xì)胞浸潤情況,,CRT RT RT+CT CT CT+RT Control,在RT+CT組與RT組間P0.05,肺纖維化積分,,在第4個月各放射加藥組與單純照射組P<0.05,第1個月的肺損傷情況,泰素照射同步,單純照射者,泰素后

32、照射,照射后泰素,單純泰素,正常對照,第3個月的肺損傷情況,泰素照射同步,單純照射者,泰素后照射,照射后泰素,單純泰素,正常對照,第4個月的肺損傷情況,泰素照射同步,單純照射者,泰素后照射,照射后泰素,單純泰素,第6個月時肺損傷情況,泰素照射同步,單純照射者,泰素后照射,照射后泰素,單純泰素,正常對照,結(jié) 論,1、泰素擴(kuò)大肺組織的放射性損傷 2、泰素加重放射性肺損傷損傷在第4個月明顯 3、單純泰素本身也可致肺組織損

33、傷 4、泰素與放射使肺實質(zhì)細(xì)胞潛在致死性損傷增加,Van der Maase等1）小鼠全肺單次１０?２２Ｇｙ，照射前或照射后單次最大耐受劑量阿霉素、博來霉素、ＣＴＸ、５-Ｆｕ，ＭＴＸ、絲裂霉素和伯類藥物。2）最大損傷在化療與放射治療同時，幾天或一周間期合用者毒性相對較小，但仍明顯的增加。3）加阿霉素或CTX、博來霉素、絲裂霉素肺耐受劑量明顯減少；同時者放射劑量僅為單純照射的1/3到1/2。4）用5-FU，MTX和鉑類藥物

34、者不影響對放射線的耐受。,表9、RTOG肺癌放化療隨機(jī)分組結(jié)果,1） Monson報道83例放療或放化療的肺癌病人，17例（20%）發(fā)生放射性肺炎，2例（約10%）因放射性肺炎死亡，合用化療者的肺纖維化嚴(yán)重，常發(fā)生野外。2）何杰金氏病的放化療中放射性肺炎為11%，而單純放療者僅為3%。3）骨髓移植的放化療乳腺癌，64%發(fā)生間質(zhì)性肺炎需激素治療。4）Actinomycin和adriamycin本身對肺的直接損傷不明顯，但有激活放射性

35、肺炎的作用。,2、Yamada(1998): 17/66例CRT的肺癌病人發(fā)生RP。 同時合用，?200cm2時，發(fā)生率明顯增多（54%）， 而序貫應(yīng)用無不同。 同時每周用CPT-11為56%與14%， 下肺與上肺分別為70%與20%。,Roach（1996）： 分析27治療組1911例，發(fā)現(xiàn)每日分次劑量（>2.67Gy）、分次（1次/日與2次

36、/日）與總劑量與放射性肺炎有關(guān)，特別在大劑量加化療者明顯。Willner(2001)： 38例2周期誘導(dǎo)化療后3D治療同步加泰素（不同劑量），肺炎為21-36%， 1，3年率73與34%，肺毒性輕度增加,4、Watanabe： 57例肺癌，35%PR，與性別、慢性肺疾病和化療有關(guān)。90%在治療中或1月內(nèi)，25%位于野內(nèi)，20%復(fù)發(fā)，10%死亡。5、Moh（1994）： ABV

37、A與CAV降低肺對放射線的耐受。,臨床放射性肺炎的診斷與治療,多發(fā)生于放療后1?3月，一般有誘因。照射體積與部位比劑量相對更重要。放射性肺炎的程度與面積相關(guān)。一般伴有感染，肺泡炎由淋巴性變?yōu)檠仔詽B出，是機(jī)體超免反應(yīng)所致。個體差異，與機(jī)體對放射線的敏感有關(guān)。有放射性肺炎的病人，肺纖維化重，可至野外纖維化。,臨床表現(xiàn) 咳嗽咳痰：干咳或少量白痰，伴感染明顯時有黃痰，少數(shù)有血絲痰。 發(fā)熱：可有可無。

38、 氣短：依放射性肺炎的程度而定。 肺部體征：呼吸粗或少許干濕羅音，如果伴有明顯感染，則羅音多。,胸片：一般在兩周左右才出現(xiàn)改變，一般與放射野的大小相關(guān),少數(shù)有胸水。 CT掃描：敏感，能了解放射性肺炎發(fā)展的期別，有利于早治與治療方案選擇和了解預(yù)后。 病人的癥狀非常重要，CT 掃描有助早診斷治療 。如胸片正常應(yīng)在7?10后重復(fù)或進(jìn)行CT 掃描。,放射性肺炎的影象學(xué)分期1、滲出期：淋巴性滲

39、出為主，X-ray片 為射野內(nèi)斑片狀改變，持續(xù)時間短（2周左右），治療效果好。2、混合實變：滲出與纖維化共存， X-ray片可見斑片狀較低密度與肺纖維化改變；CT掃描能明顯區(qū)分和了解其程度，治療效果與滲出的程度有關(guān)。3、實變期：野內(nèi)或野外大片實變，激素治療無效。,診 斷1、誘因2、癥狀重，而體征輕3、X片：與射野相關(guān)，CT可用于早診4、生物學(xué)指標(biāo)：TGF-?等,治 療1、足量、足療程的激素治療。

40、 足量：用激素后的第2-3天，其咳嗽、氣短癥狀應(yīng)基本消失，體溫達(dá)到正常，一般劑量為地塞米松5-10 mg。 足療程：大劑量激素治療約3周，而后緩減量。2、合用抗菌素，為抗炎與預(yù)防感染。3、其他治療。,Ward等在大鼠進(jìn)行了激素治療 放射性肺炎的研究1、放療中IV用激素：消除間質(zhì)水腫，延遲肺泡炎發(fā)生，減少肺泡內(nèi)蛋白滲出，但不減少實變和纖維化。2、隔日?3-4周：抑制蛋白高峰、減少炎性

41、反應(yīng)和抑制成纖維細(xì)胞，但纖維化相同。3、3次/周?3-8周：其結(jié)果與以上相同。,Pagel： 52例肺癌放療中，1、口服10mg prednisolone/天 或氣管內(nèi)霧化吸入beclomethasone PR分別為8/29與 2/28。,Chap等（1997）對64例乳癌加化療的病 人進(jìn)行肺功能評分加激素的研究1、減少10%的DLCO為3分2、步行2分

42、鐘后減少O2分壓?4%為3分3、肺間質(zhì)滲出為3分病人?6分時，給予30mg, Bid 2個月，37例進(jìn)行治療，無致死性肺并發(fā)癥發(fā)生。,展 望1、減少肺組織照射體積（高---低）2、了解與決定使用化療劑量，目的遠(yuǎn)處亞臨床灶或局部增敏3、由于并發(fā)癥增加，加強(qiáng)對癥處理不增加治療時間4、了解放化療損傷機(jī)理,6、放射保護(hù)劑 阿咪福叮，抗氧化劑7、放射增敏：合并熱療