2015年7月呼吸科專科理論講課

1、2015年7月呼吸科?？评碚撝v課胸腔閉式的引流護(hù)理講課人：N2級(jí)劉曉寒,胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。,胸膜腔的概念：胸膜是附著于胸壁內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜。臟胸膜包裹肺并深入葉間隙，壁胸膜則遮蓋胸壁、膈和縱隔，在肺門于臟胸膜相連接，二者相互移行形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。,負(fù)

2、壓：-0.78~-0.98kpa(-8~-10cmH2O)吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減小；穩(wěn)定的負(fù)壓對(duì)維持正常的呼吸至關(guān)重要，且能防止肺萎縮,目的引流胸腔內(nèi)的積氣、積血和積液重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱隔的正常位置促使術(shù)側(cè)肺膨脹，防止感染適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流的病人。,,,水封瓶的橡膠瓶塞上有2個(gè)孔，分別插入長、短玻璃管，內(nèi)裝無菌生理鹽水約500ml；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保

3、持直立，短管遠(yuǎn)離液面，使瓶?jī)?nèi)空氣與大氣相通,保持引流系統(tǒng)的密閉 為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶所有的接頭應(yīng)連接緊密長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密引流外管脫開，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師作進(jìn)一步處理,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

4、保持引流裝置無菌保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕應(yīng)及時(shí)更換引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作,病人的體位術(shù)后病人通常取半臥位，此體位利于呼吸、引流及減輕疼痛全肺切除術(shù)者，常規(guī)采用仰臥位或1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺之呼吸循環(huán)功能障礙,保持引流通暢胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管（1次/30-6

5、0分），防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞全肺切除術(shù)后，引流管一般是“持續(xù)夾閉、間斷開放”，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱隔移位，每次放液不超過100ml鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張,引流管妥善固定 引流管的長度一般100cm左右，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙

6、重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,注意觀察長管內(nèi)水柱波動(dòng)，水柱波動(dòng)反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況，一般情況下，水柱波動(dòng)范圍大約4-6cm 觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并準(zhǔn)確記錄 （活動(dòng)性出血：引流液>100ml/h，連續(xù)>3h，鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴有低血容量表現(xiàn)）每日用無菌生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量,引

7、流管的拔除及注意事項(xiàng) 置管引流48~72小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺膨脹良好，24小時(shí)內(nèi)引流量<50ml，膿液<10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難或氣促，可拔管方法：拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住，病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布和敷料覆蓋傷口拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查切口敷料情況，是否繼續(xù)滲液，如異常及時(shí)通知醫(yī)師處

8、理，拔管后第二天應(yīng)更換敷料,拔管指證①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出。③引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖40 ml加四環(huán)素0.5g，誘發(fā)胸腔內(nèi)無菌性炎癥使胸膜滲出，臟、壁層

9、粘連，此時(shí)病人有不同程度的胸痛、發(fā)熱，給予對(duì)癥處理，同時(shí)鼓勵(lì)病人不斷更換體位。拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。,特殊護(hù)理1.選擇合適的體位，病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經(jīng)常擠壓引

10、流管，以免纖維素性物質(zhì)沉著于引流管口內(nèi)引起堵塞。如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關(guān)重要的?？人暂^劇時(shí)，給予鎮(zhèn)咳劑，痰稠時(shí)口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否則引流管易脫落到皮下，導(dǎo)致皮下氣腫。全麻術(shù)后完全清醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，

11、使病人舒適。由于坐起活動(dòng)，病人有時(shí)疼痛而不愿合作。術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。,2.咳嗽有利引流鼓勵(lì)病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。對(duì)無力咳嗽的病人，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣

12、管內(nèi)易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易被咳出。在術(shù)后第1日晨給病人做超聲霧化吸入，并要求每個(gè)護(hù)士能熟練作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰。3.此法操作損傷大，易感染。術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后使用適當(dāng)鎮(zhèn)痛劑，預(yù)防傷口感染，可每天在傷口周圍滴入慶大霉素2次，每周可換藥2次，如傷口感染，每天換藥1次。換管后，用凡士林紗布填塞創(chuàng)口，覆蓋紗布，保持傷口周圍潔凈，敷料干燥。,4.疼痛較甚者，分別應(yīng)用止痛劑，