中醫(yī)眼科學(xué)——青光眼

1、青 　光　 眼 　 第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科 黃仲委,青光眼的定義：　具有病理性高眼壓或視盤血流灌注不良合并視功能障礙（中心、周邊視力）者　 正常眼壓：10—21mmHg,正常眼壓的維持： 房水生成 房水排出， 眼內(nèi)容積 三者處于動(dòng)態(tài)平衡,,,,,,,眼壓,房水循環(huán)

2、主要途徑： 虹膜表面睫狀突 后房 瞳孔 前房 前房角 小梁網(wǎng) Schlemm氏管、集液管 房水靜脈 鞏膜表層的睫狀前靜脈,,,,,,,,,,青 光 眼 的 分 類一、原發(fā)性： 閉角型：１.急性閉角性青光眼（“急充”）?。?慢性閉角性青光眼（“慢閉”）　開角型：慢性單純性青光眼（“慢單”）,寬角

3、 寬角,窄角,窄角,二、繼發(fā)性： 開角型：１.青光眼睫狀體炎綜合征　　　　?。?房角鈍傷性青光眼　　　　?。?晶體溶解性青光眼　閉角型：１.血管機(jī)能不全性青光眼　　　?。?與晶體有關(guān)的繼發(fā)性閉角 型青光眼　　　 ３.粘連性角膜白斑所致的繼發(fā) 性閉角型青光眼,三、先天性：嬰幼兒性青光眼　　　青少年性青光眼　 四、混合性：幾種類型的混合， 較

4、少見,綠 風(fēng) 內(nèi) 障　 定義：以眼珠變硬、瞳神散大、 瞳色淡綠、視力嚴(yán)重減退 乃致失明為主要特征的眼病。 　 類似于西醫(yī)的急性閉角型青光眼 　 多見于五十歲以上 女多于男， 常與情緒激動(dòng)有關(guān),歷史沿革　　　　　　　　古代對(duì)之深有研究，病名繁多　淥盲《龍樹菩薩眼論》 綠風(fēng)內(nèi)障《太平圣惠方》綠風(fēng)變花《眼科統(tǒng)秘》綠風(fēng)障癥《審視瑤函》 綠風(fēng)《世醫(yī)得效方》《目經(jīng)大成》綠水灌珠《

5、眼科捷徑》綠水灌瞳《 石氏眼科應(yīng)驗(yàn)良方》綠水灌瞳《一草亭目科全書》綠翳青盲《外臺(tái)秘要》綠映瞳神（早期）如金青盲(晚期）《證治準(zhǔn)繩》,病因病機(jī)?。?五志過極，或熱邪內(nèi)犯 肝膽火熾 熱亟生風(fēng) 風(fēng)火攻目２.情志傷肝 肝失疏泄 氣郁化火 氣火上逆?。?勞倦內(nèi)傷，肝郁犯脾 脾失健運(yùn) 痰聚生熱 痰因風(fēng)動(dòng)，肝風(fēng)痰火上壅頭目,,,,,,,,,,,病因病機(jī)４.肝郁氣滯 氣郁化火,

6、煉液成痰 痰因風(fēng)動(dòng),火盛生風(fēng),上壅頭目；５.勞倦過度 真陰暗耗 水不制火，火炎于目；　 水不涵木，陽亢風(fēng)動(dòng)，風(fēng)陽上擾６.寒滯于肝，肝寒犯胃 或胃陽不足，痰飲內(nèi)停 肝胃虛寒,飲邪上犯,,,,,,,,病因病機(jī) 以上諸因致邪壅經(jīng)脈 經(jīng)絡(luò)不利、目中玄府閉阻 氣滯血郁，神水瘀積 風(fēng)、火、痰、郁， 肝之陰陽失調(diào),,,臨床表現(xiàn)　自覺證狀　眼部：劇

7、烈眼痛，同側(cè)頭痛，虹視、視力下降至光感　全身：惡心、嘔吐、 惡寒發(fā)熱、便秘,臨床表現(xiàn) 眼部體征：?。?眼壓急劇升高： 房角驟然關(guān)閉?。?瞳孔散大,３.眼瞼、眼結(jié)膜 充血水腫，混合充血（白睛混赤）４.角膜水腫，虹膜腫脹色素性角背沉著物5.前房變淺， 房角閉塞， 房水輕濁,病程分期?。保R床前期、先兆期?。?急性發(fā)作期?。常徑馄冢ㄩg歇期）?。矗云凇。担^對(duì)期,辯證論治　

8、肝膽火熾、風(fēng)火攻目　 主證：病驟發(fā),頭目劇痛,痛連目眶,抱輪紅 赤,黑睛霧狀混濁,白睛混赤浮腫,瞳神散 大,色呈淡綠,眼珠脹硬,視力急降,惡心嘔　 吐,惡寒發(fā)熱，溲赤便結(jié),舌紅苔黃脈弦數(shù) 治則：清熱瀉火，涼肝息風(fēng)　 方藥：綠風(fēng)羚羊飲《醫(yī)宗金鑒》加減　 加減：膽草、黃連、鉤藤-清肝瀉火　　　　竹茹、法半夏-和胃止嘔　　　生地黃、白芍-養(yǎng)肝陰,痰火動(dòng)風(fēng)、上阻清竅　 主證：眼癥同上　 身熱面赤，眩暈惡心嘔吐， 溲赤便

9、秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)?！?治則：降火逐痰，平肝熄風(fēng)　 方藥：將軍定痛丸（《審視瑤函》） 加減,肝郁氣滯、氣火上逆　 主證：患側(cè)頭額痛，目赤脹痛， 瞳神散大，視力下降，眼珠變硬?！?情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆， 嘔吐泛惡，口苦舌紅，苔黃脈弦數(shù)　　　治則：清熱疏肝，降逆和胃　 方藥：丹梔逍遙散（《和劑局方》） 合左金丸（《丹溪心法》）　 加味：夏枯草、菊花、鉤藤-清肝瀉火

10、　　 熟地黃、女貞子、桑椹子-養(yǎng)肝陰　　　枳殼、郁金、香附-疏肝氣,陰虛陽亢、風(fēng)陽上擾　主證：頭目脹痛，瞳神散大，視物昏朦， 虹視，眼珠變硬。 心煩失眠，眩暈耳鳴，舌紅少苔， 脈弦細(xì)數(shù)，或舌絳紅脈細(xì)數(shù)。 治則：滋陰降火，平肝熄風(fēng) 方藥：知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》） 加減 加味：龍骨、石決明、鉤藤-潛陽 首烏、阿膠、雞子黃、白芍-養(yǎng)肝陰,肝胃虛寒、飲邪上犯 主證

11、：頭痛及巔頂，眼脹痛，瞳散 視昏。 干嘔吐涎，食少神疲，四肢不溫 舌淡苔白脈弦 治則：溫肝暖胃，降逆止痛 方藥：吳茱萸湯（《審視瑤函》） 加減,五．西藥治療 （一）縮瞳劑：開放房角，改善房水 循環(huán) 1.毛果云香鹼：0.5-2%溶液，癥重 者，3-5分鐘滴一次。待眼壓下降 或 瞳孔收縮，改為1-2小時(shí)一次， 或4次/日 2.毒扁豆鹼：0.25%.作用力強(qiáng)，刺 激性

12、強(qiáng),（二）碳酸酐酶抑制劑 抑制睫狀體細(xì)胞碳酸酐酶，減少房水生成 醋氮酰胺：0.25-0.5g, 3-4次/日，首次 倍量 副作用明顯，不宜長期使用，腎功能不全 慎用,（三）高滲劑 使血液滲透壓增高、眼內(nèi)液體被引出。 1.甘油：50%, 2-3ml/kg/次?？诜?2.甘露醇：20%， 1-2g/kg/次， 快速靜滴 3.尿素：30%,1-1.5g/kg/次,靜滴 4.葡萄糖：50% （四）其它

13、： 1.消炎痛(0.5%混懸液、1%油劑),滴眼 2.使用止痛、鎮(zhèn)靜、止嘔、緩瀉藥,六．手術(shù)治療 眼壓下降后，根據(jù)病情、特別是前房角形態(tài)選擇術(shù)式 周邊虹膜切除術(shù) 適用范圍：用于臨床前期、先兆期、緩解期,濾過手術(shù)：包括鞏膜灼濾、小梁切除、 虹膜嵌頓、鞏膜咬切等 適用范圍： 用縮瞳劑眼壓仍不能降低至正常； 眼壓描記C值<0.10，房角粘連達(dá)2/3圓周； 或眼壓雖正常，但C

14、值仍低于正常,護(hù)理 1.密切觀察眼壓和病情 2.穩(wěn)定病人情緒 3.手術(shù)的病人，要按手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)，術(shù)前給與降眼壓藥、鎮(zhèn)靜藥 4.術(shù)后一級(jí)護(hù)理2-4天 5.出院前，囑病人定期前來復(fù)查,思考題1.青光眼的定義2.眼壓是怎樣形成的3.綠風(fēng)內(nèi)障的定義4.綠風(fēng)內(nèi)障的病因病機(jī)特點(diǎn),青 風(fēng) 內(nèi) 障 定義：指起病無明顯不適， 眼珠逐漸變硬，瞳色微混淡青之狀， 視野日漸縮窄，終至失明的眼病 類似于開角型

15、青光眼,開角型青光眼 （慢性單純性青光眼 ） 進(jìn)展緩慢，少有自覺證狀，房角開放， 眼壓漸增高，視野典型缺損 視盤凹陷及萎縮，雙眼患病，視力在不知 不覺中喪失 年齡分布較廣，20—60歲，男略多于女,,歷史沿革 獨(dú)立病名晚于綠風(fēng)內(nèi)障 青風(fēng)內(nèi)障《太平圣惠方》 青風(fēng)《世醫(yī)得效方》 青風(fēng)障癥《審視瑤函》 古人認(rèn)識(shí)到本病漸進(jìn)， 易被忽視，終危及視力,,《

16、秘傳眼科龍木論》：“此眼初患之時(shí)，微有 痛澀，頭旋腦痛，或是先見有花無花，瞳仁 不開不大，漸漸昏暗，或因勞倦漸加昏重， 宜令將息，便須服藥，恐久結(jié)內(nèi)障，不宜針 撥，皆因五障虛勞所作?！?《證治準(zhǔn)繩》：“不知其危而不急救者，盲在 旦夕耳”部分青風(fēng)內(nèi)障似指綠風(fēng)內(nèi)障之輕癥 《審視瑤函》在綠風(fēng)障癥中云：“乃青風(fēng)變重 之癥” 《張氏醫(yī)通》：“但比平時(shí)則昏朦日進(jìn)，急宜 治之，免變綠色，變

17、綠色則病甚而光沒也”,,病因病機(jī) 1.憂愁忿怒，肝郁氣滯，氣郁化火 2.脾虛積濕生痰，痰郁化火，痰火生擾 3.竭思勞神，用意太過，真陰暗耗， 虛火上炎 以上因素，致氣血不和，脈絡(luò) 不利，以致神水淤滯而釀成本病 以痰、火、郁為證狀 素有頭風(fēng)、痰火、陰虛血少更易患,,臨床表現(xiàn) 自覺證狀 早期：無證狀，或一時(shí)性頭暈?zāi)棵?虹視 中期：視朦、

18、虹視、眼脹頭痛，視 野漸窄 晚期：夜盲，行動(dòng)不便，視力下降 至失明,,體征 1.眼壓 早期：波動(dòng)大 晚期：持續(xù)高眼壓， 可達(dá)50毫米汞柱 2．眼部表現(xiàn) 隨著病情進(jìn)展，瞳孔輕度散大， 眼底青光眼視盤凹陷（青光眼杯）， 視神經(jīng)萎縮,前房深度正常,前房角 --- 寬角,青光眼杯,旁中心暗點(diǎn),弓形暗點(diǎn),環(huán)形暗點(diǎn),管狀視野、顳側(cè)視島,管狀視野示意圖,,開角型青光眼的發(fā)病機(jī)理 （一）病

19、因 1.濾簾等房水排出通道病變 2.血管神經(jīng)和大腦中樞對(duì)眼壓調(diào)節(jié)失衡。 （二）病理 1.Schlemm氏管內(nèi)側(cè)壁形成空泡的細(xì)胞 數(shù)目減少 2.房水排出系統(tǒng)的生理生化缺陷。 3.小梁網(wǎng)硬化、變性、軟弱、閉塞、 Schlemm氏管萎陷,,,辨證論治 氣郁化火 主證：情志不舒，頭目脹痛，眼壓 稍高，食少神疲，心煩口苦， 舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù) 治則：清熱疏肝 方藥：丹

20、梔逍遙散加減 血虧虛較甚者，加熟地、女貞子、桑椹子 化火生風(fēng)者，去薄荷、生姜，加夏枯草、 菊花、鉤藤,,,痰火升擾 主證：頭眩目痛，眼壓偏高，心煩 而悸，食少痰多，胸悶惡心， 口苦舌紅，苔黃膩，脈弦滑或 滑數(shù) 治則：清熱祛痰、和胃降逆 方藥：黃連溫膽湯加減,,陰虛風(fēng)動(dòng) 主證：勞累后眼癥加重，頭眩目脹， 瞳孔略有散大，視物昏朦，或虹 視、失眠、耳鳴，五

21、心煩熱，口 燥咽干，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)治則：滋陰養(yǎng)血、柔肝熄風(fēng) 方藥：阿膠雞子黃湯加減 酌情加知母、黃柏、地骨皮,肝腎陰虧 主證：病久，瞳孔漸散大，中心視力日減， 視野明顯縮窄，眼珠脹硬，視盤青光眼杯, 頭暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，舌紅少 苔, 脈沉細(xì)數(shù),或面白肢冷，神疲夜尿，舌 淡苔白 脈沉細(xì) 治則：補(bǔ)益肝腎 方藥：杞菊地黃丸加減 肝腎精血不足者，加菟絲子、五味子;

22、 腎陽虛者加肉桂、附子； 氣血不足者,加黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、 白芍,西藥治療 0.25-0.5%噻嗎心安眼藥水，1-2次/日 1-2%毛果蕓香堿眼藥水，滴眼， 每日3-4次 擴(kuò)張血管藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥 手術(shù)治療 上述治療效果不好時(shí)， 方考慮手術(shù)治療： 小梁切除術(shù)、鞏膜灼濾術(shù)等,須與以下病鑒別：眼視疲勞：眼壓正常，屈光不正綠風(fēng)內(nèi)障：急性發(fā)作，高眼壓，充 血