動脈瘤影像學診斷

1、顱內動脈瘤的影像學診斷,中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外二科 劉德華 教授、主任醫(yī)師,概 述,顱內動脈瘤是顱內動脈壁上的異常膨出, 約70%~ 80%蛛網(wǎng)膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由顱內動脈瘤破裂引起。動脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內動脈與后交通動脈分叉處占25%、大腦中動脈分叉占20%、頸內動脈分叉7.5%、基底動脈分叉7%、胼周動脈大腦前動脈分叉4%、椎動脈小腦前下動脈分叉3%

2、。多發(fā)動脈瘤占15%~ 20%,B) Most common sites of cerebral aneurysms.,1、Anterior Communicating Artery: 30%2、Posterior Communicating Artery: 25%3、Middle Cerebral Artery: 20%4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5%5、Basilar

3、Tip: 7%Pericallosal artery: 4%6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%,Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006.,Jan van Gijn, Richard S Kerr, and Gabriel JE Rinkel (2

4、007). “Subarachnoid haemorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318.,C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).,概 述,其首次破裂后往往數(shù)小時、數(shù)天內發(fā)生再次破裂及早期血管痙攣, 死亡率及致殘率極高。

5、因此早期快速、準確地做出診斷對其治療具有重要的意義。,概 述,動脈瘤的影像學檢查包括① CT、MRI② MRA③ CTA④ DSA,概 述,目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA) 被視為診斷顱內動脈瘤的金標準。近年來, 多排螺旋三維CT血管造影（3D-CTA）因其無創(chuàng), 準確快捷, 可三維顯示動脈瘤與周圍血管結構、顱骨關系等優(yōu)點, 逐漸受到人們的重視。,CT,CT

6、 是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。24 h 內其敏感度可達90%～98%。3 d 和1 周后敏感度分別下降到95%和50%。CT 可以很直觀地診斷梗阻性腦積水。,CT,顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度, 從而推測動脈瘤可能的部位① 前交通動脈瘤破裂表現(xiàn)為以縱裂出血為主, 部分可波及基底池和側裂池; ② 頸內動脈- 后交通動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為 腦底腦池廣泛出血, 但不對稱;

7、 ③ 大腦中動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為以外側裂為 中心的出血。,CT,根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內局限性和彌漫性積血的情況, 預測腦血管痙攣的發(fā)生。CT掃描可對動脈瘤破裂出血進行動態(tài)觀察, 發(fā)現(xiàn)是否有再出血, 以便及時掌握手術時機及判斷預后,CT,CT掃描對發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的缺血性腦血管病有重要價值。急性腦缺血表現(xiàn)為腦灰質與白質之間的對比度降低, 腦梗死區(qū)則呈低密度, 同時出現(xiàn)腦溝、腦池、甚至腦室變形和中線移位等占位征象。此外, 在CT平

8、掃圖像上, 顯示閉塞大血管的密度增加( 常見于大腦中動脈或基底動脈閉塞), 為血管閉塞的最早期征象CT掃描可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的腦水腫，腦疝,右側后交通動脈瘤：類圓形高密度影（↑）， 增強后由對比劑充填呈均勻高密度（↑）,右側后交通動脈瘤破裂出血,右側大腦中動脈瘤破裂出血,動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關：1、在無血栓形成的動脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1 、T2上呈低或無信號病

9、灶，血流速度慢的動脈瘤在T1上呈低或等信號，T2上呈高信號。,MRI—未破裂的動脈瘤,2、部分血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時期的血栓成分不同，表現(xiàn)為混雜信號。增強掃描：瘤腔和瘤壁均有強化，而血栓不強化。,MRI—未破裂的動脈瘤,3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號；增強掃描時僅有囊壁的環(huán)

10、狀強化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號，位于血栓內或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號。,MRI—未破裂的動脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血在常規(guī)脈沖序列T1 加權像和T2 加權像上的表現(xiàn)與出血后血紅蛋白的演變過程相關。在出血早期, 與腦脊液的信號相似, 一般不能在MR圖像上得到顯示。而在病程進入亞急性期時, 在T1 加權像, 還是T2 加權像上均呈高信號, 與腦實質產生很強的對比度。所以, MR對亞急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷具有極高

11、的敏感度和準確度, 恰好彌補了CT 在亞急性期顯示病變不清楚的不足。,MRI—破裂的動脈瘤,MR 的特殊脈沖序列有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示應用梯度回波脈沖序列, 出血性病變呈很低信號強度, 仔細觀察圖像, 即使在急性期也可能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病灶。應用液體抑制反轉恢復( fluid attenuated inversion recove ry, FLA IR ) 脈沖序列, 正常腦脊液的信號被有效抑制, 而對蛛網(wǎng)膜下腔出血的信號無

12、影響, 更容易分辨病變。,MRI—破裂的動脈瘤,MRI—破裂的動脈瘤,MR對蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水、腦水腫、腦疝等合并癥, 以及繼發(fā)性腦缺血改變的診斷效果優(yōu)良, 尤其MR 的灌注加權像顯示腦缺血敏感, 彌散加權像在發(fā)病30 min即可顯示腦梗死病灶,MRA,MRA 無需對比劑即可對顱內血管進行成像。MRA 檢出顱內動脈瘤的敏感度和特異度都很高（敏感度為69%～99%，特異度為100%）。與CTA 一樣，對于直徑<3mm的小

13、動脈瘤MRA的敏感度較低，為38%。但是MRA 檢查的時間遠遠長于CTA 檢查，不適于危重病人的檢查,3D-CTA,由于CTA 成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期進行，通過三維腦血管影像可以評價腦和顱底骨的血管結構，便于制定手術計劃，CTA 越來越多地應用于臨床，CTA 檢出顱內動脈瘤的敏感度為77%～97%，特異度為87%～100%。但是對于<3 mm 的動脈瘤，CTA 的敏感度為40%～91%。,3D-CTA的優(yōu)勢,一、

14、快捷性① CTA檢查操作相對簡單，無需麻醉；成像迅速，耗時一般少于1min，一次掃描可現(xiàn)實雙側頸內外系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)的血管結構，無需多次掃描；②數(shù)據(jù)傳到工作站后，可在30min左右完成診斷,3D-CTA的優(yōu)勢,二、無創(chuàng)性① 3D-CTA檢查過程只需外周靜脈穿刺即可，幾乎無創(chuàng)傷，無嚴重不良反應②特別適用于動脈瘤破裂早期以及病情危重、不配合或無法耐受DSA者。,3D-CTA的優(yōu)勢,三、3D-CTA影像對解剖結構顯示的清晰性① 圖像

15、立體感強，可清晰地顯示動脈瘤的發(fā)生部位、大小、形狀及瘤體和載瘤動脈與周圍骨性結構的解剖關系，并且可任意旋轉圖像，多角度觀察②為制定手術計劃（如前交通動脈瘤選擇何側入路、后交通動脈瘤是否需要磨除前床突等）提供依據(jù)。,3D-CTA的優(yōu)勢,四、3D-CTA的易推廣性① 與DSA比較，價格較低，受地區(qū)經(jīng)濟條件限制相對較小，易于在較大范圍內推廣；②無動脈穿刺操作，相對安全，對操作人員的技術要求相對較低③對于動脈瘤夾閉術后患者，相對經(jīng)濟安全

16、的3D-CTAf復查對確定有無動脈瘤殘余，明確夾閉效果也頗有價值,右側后交通動脈動脈瘤,CTA正常表現(xiàn),左側大腦中動脈動脈瘤,右側大腦中動脈動脈瘤,前交通動脈動脈瘤,雙側頸內動脈動脈瘤,3D-CTA示右側頸內動脈巨大動脈瘤,CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內多發(fā)動脈瘤：基底動脈動脈瘤，前交通動脈動脈瘤，左側后交通動脈動脈瘤,CT示SAH，3D-CTA顯示顱內多發(fā)動脈瘤：前交通動脈動脈瘤，后交通動脈動脈瘤，復查CTA顯示動脈瘤均完整

17、夾閉,CT示右側顳葉及外側裂出血，3D-CTA顯示顱內多發(fā)動脈瘤：右側大腦中動脈動脈瘤，前交通動脈動脈瘤，術后復查CTA顯示動脈瘤均完整夾閉,前交通及A1段與前交通分叉處動脈瘤手術前后CT及CTA對比情況。術前CT示SAH，CTA示前交通及A1段與前交通分叉處動脈瘤；術后CTA顯示動脈瘤夾閉準確，動脈瘤夾位置良好，載瘤動脈保留完整,左側后交通動脈瘤術前CTA與DSA對比，手術前后CT及CTA對比情況,3D-CTA的不足,空間分辨力不如D

18、SA，對于小動脈瘤（尤其是直徑≤3 mm者）敏感性差；CTA 只能顯示血管解剖結構，而不能全面反映血流動力學情況。對小穿支動脈及遠端動脈瘤無法顯示，如動脈瘤發(fā)生于這些部位易漏診。,3D-CTA的不足,對于比較小的靠近顱底骨的動脈瘤，CTA診斷困難；對手術操作很重要的某些小動脈（如脈絡膜前動脈、丘腦穿通動脈等）顯示不清。,3D-CTA的不足,圖像處理時需去掉顱骨骨質及末梢動、靜脈, 易導致信息丟失或圖像扭曲, 且對后循環(huán)的血管病變顯

19、示不如前循環(huán)。不能在造影過程中通過壓頸實驗了解交通動脈的開放和通暢程度。,二維DSA,常規(guī)DSA 的二維圖像不能清晰顯示顱內動脈瘤的立體結構由于顱腦血管的走行迂曲復雜, 正常血管、載瘤動脈與動脈瘤之間可發(fā)生相互重疊, 曲折的動脈袢常被誤診為動脈瘤或動脈瘤被誤診為動脈袢。較小的動脈瘤還易因遮蓋而漏診。,3D-DSA的優(yōu)點,三維旋轉血管造影利用三維重組處理得到的 3D 圖像可以進行任意角度旋轉, 能清晰顯示動脈瘤的三維立體形態(tài)、

20、動脈瘤體部大小、形態(tài)、類型、瘤體的長軸指向、瘤頸的寬窄與長短、載瘤動脈與動脈瘤及鄰近血管之間的解剖關系。,3D-DSA的優(yōu)點,對感興趣區(qū)域, 進行任意角度旋轉, 進而排除血管迂曲導致的假陽性或大血管遮擋導致的假陰性結果, 為微小動脈瘤診斷提供額外的信息, 從而使一些SAH 患者常規(guī)DSA 檢查陰性的微動脈瘤得到顯示,提高了動脈瘤的檢出率。,正常腦血管造影圖像（頸內動脈）,正常腦血管造影圖像（大腦前動脈及分支）,正常腦血管造影圖像（大腦

21、中動脈及分支）,正常腦血管造影圖像（基底動脈）,前交通動脈瘤,后交通動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片,前交通動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片,大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片,基底動脈動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片,多發(fā)動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片,圖2a, 2b ：顯示前交通動脈瘤, 且瘤頸顯示不清； 圖2c ： 3D-DSA 不僅能清晰顯示動脈瘤瘤頸, 還發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影遺漏的大腦中動脈動脈瘤,女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內蛛網(wǎng)膜

22、下腔出血，DSA全腦血管造影示左側頸內動脈床突段巨大動脈瘤。開顱行動脈瘤夾閉、血管成形術，治愈。,左側后下動脈動脈瘤,左側后下動脈動脈瘤,DSA的不足,DSA的缺點是費用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～2.5%，0.1%～0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如股動脈損傷（0.05%～0.55%）、腹股溝血腫（6.9%～10.7%），以及造影劑和其他過敏反應造成的腎臟不良反應（1%～2%）,DSA的不足,兩

23、側大腦半球需分別造影，頸內動脈系和椎動脈系需要分別造影；少數(shù)因血栓形成、動脈瘤與其他動脈重疊、動脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；,小結,DSA目前仍然是臨床診斷顱內動脈瘤及術后隨訪檢查的“金標準” ，仍具有不可替代的作用。尤其是近年出現(xiàn)的三維DSA技術突破了傳統(tǒng)DSA一次造影只能顯示一個角度且圖像無法進行重建等局限性，其一次造影后，能夠在短時間內完成多種三維圖像的重建，可以任意角度顯示動脈瘤頸部及動脈瘤與臨近血管的空間位置關系。,小結