膽囊結石xiugaihou

1、膽囊結石,主講人: 那 潔,膽石病包括發(fā)生膽囊和膽管的結石，是常見病、多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點發(fā)生了明顯變化。1981年以前的調查資料顯示，我國膽管結石的發(fā)病率比膽囊結石高，膽色素結石比膽固醇結石多。1983~1985年，對全國11342例膽結石調查結果顯示，膽囊結石發(fā)生率已高于膽管結石，膽固醇結石已多于膽色素結石。,膽囊結石,膽囊的生理功能膽石的形成機制膽石的分類和分布臨床表現(xiàn) 診斷治療護理,膽囊：

2、為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內，相當于肝右葉與肝方葉之間。長8～12cm，寬3～5cm；容積40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部。,一 膽囊的生理功能 (1)濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為40～50ml，但24小時內能接納約500ml的膽汁，膽囊粘膜有很強的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進入膽囊的膽汁，90%的水分把膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮5～10倍而儲存于膽囊內。膽囊內膽汁的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5～10

3、倍。,(2)排出膽汁：膽汁的分泌出持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進食而斷續(xù)進行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實現(xiàn)，受神經系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產物、藥物等）的調節(jié)。每次排膽時相長短與食物的種類和量有關。每個排膽時相完成后仍約有15%的膽汁留在膽囊內。,(3)分泌功能：膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分

4、泌粘液增加，膽囊內積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當膽囊存在炎性和梗阻時，膽囊還可以分泌鈣。,1.膽固醇結石形成的機制A.膽固醇、膽汁酸和卵磷脂比例失調B.膽囊對水和電解質吸收功能增加 。C.膽汁中粘蛋白增加。,二 膽石的形成機制,2.膽紅素結石形成的機制膽紅素在肝內與葡萄糖醛酸結合，結合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內未與葡萄糖醛酸相結合，或當膽道感染時，大腸桿菌所產生的β-葡萄糖醛酸酶將結合

5、性膽紅素水解成為非結合性膽紅素，易聚結析出與鈣結合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結石形成。,三 膽石的分類及分布,膽囊結石：多為膽固醇或以膽固醇為主的混合結石，占全部結石的50%。肝內結石：多為膽色素或以膽色素為主的混合結石，占全部結石的20%～30%。肝外結石：多為膽色素或以膽色素為主的混合結石，占全部結石的20%～30%。,膽石按其化學組成成分的不同分為三類：,四 臨床表現(xiàn),約20%~~40%的膽囊結石病人可終生無癥狀，而在其他檢查

6、、手術或尸體解剖時被偶然發(fā)現(xiàn)，成為靜止性膽囊結石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。,有癥狀型膽囊結石的主要臨床表現(xiàn)為： 1、消化不良等胃腸道癥狀 2、膽絞痛是其典型癥狀 3、Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大的結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。 4、膽囊積液,

7、五 診 斷,臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石即可診斷，正確診斷率在96%以上，是首選方法。,六 治 療,膽囊切除時治療膽囊結石的首選方法，效果確切，對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊，應及時膽囊切除術。對于無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除術，只需觀察和隨診，但有以下情況者，應及時考慮手術治療①口服膽囊造影膽囊不顯影②結石直徑超過2~3CM③合并瓷化膽囊④合并糖尿病在糖尿病以控制時

8、⑤有心肺功能障礙者?？偟内厔菔菍δ贻p人采取較積極的手術態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。,腹腔鏡手術與傳統(tǒng)的開刀相比有哪些優(yōu)越性,1、腹腔鏡手術是真正的微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷大為減 小，手術過程和術后恢復輕松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經切斷引起相應皮膚麻木。3、腹

9、壁戳孔小、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。4、戳孔感染遠比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少，幾乎可以不予考慮。,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,術后并發(fā)癥的觀察與護理:傳統(tǒng)開放手術多在持續(xù)硬膜外麻醉下進行，而LC是在氣管內插管全身麻醉、建立人工氣腹下實施的，人工氣腹時可因7-12肋間神經受壓刺激及隔肌向上移動、伸展，少數(shù)病人術后可出現(xiàn)胸部、肩部及上肢的疼痛，多在術后1-2天發(fā)生，一般在短期內自行緩

10、解，應加強觀察并作好解釋，取得病人及家屬的理解。,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,術后傷口疼痛的護理:術后傷口疼痛是傳統(tǒng)開放手術無法避免的問題，多數(shù)病人均需要常規(guī)使用止痛劑。而LC因切口小，損傷輕，多數(shù)病人術后一般無明顯腹痛，無需使用鎮(zhèn)痛 藥，部分病人僅有輕微傷口疼痛，采用1-2種松弛技術，可不使用止痛劑.,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,術后飲食的護理:開放手術病人需在恢復腸功能以后，才能進食，時間多在術后2天左右。腹腔

11、鏡因腹腔干擾小，手術時間短、麻醉反應輕，8小時后病人可進食少量流質、半流質飲食，一天后可進普食。LC術后早期進食，可有效促使胃腸功能的恢復，促使機體盡快恢復到術前生理狀態(tài)，縮短住院時間、減少輸液天數(shù)，加快床位周轉率。,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,早期下床活動:開放手術因損傷、傷口疼痛等因素，一般在術后1-2后才能下床活動，LC術后如無特殊不適，8小時后即可鼓勵病人離床活動。早期下床活動可防止因長期臥床而發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形

12、成、腹脹等并發(fā)癥，更好地促進了病人康復,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,傷口的護理:傳統(tǒng)開腹手術切口較大，愈合較慢，需隔日換藥，7-9天拆線，而LC術后病人腹部只有3個小切口，用小敷貼粘貼，如無滲血滲液，不需處理，待其自然愈合，如有滲液，局部用碘伏消毒處理，病情穩(wěn)定者術后3天即可出院。,腹腔鏡與開放手術治療膽囊結石的護理,LC治療膽囊結石，具有損傷小、痛苦少、康復快等優(yōu)點，不僅是目前較先進的治療膽囊結石的微創(chuàng)手術，同時術后也大大減輕