膽囊相關(guān)膽囊結(jié)石病歷模板

1、膽囊肝膽主訴:反復(fù)右上腹悶痛半年現(xiàn)病史:患者自訴緣于入院前半年前始無明顯原因出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，可放射至右腰背部，伴發(fā)熱畏冷及嘔吐，當時無腹脹腹瀉，尿頻急尿痛等，曾求診本院門診查B超提示“1.膽總管及左肝內(nèi)膽管，左肝管多發(fā)結(jié)石2.膽總管及左右肝內(nèi)膽管擴張3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石4.肝實質(zhì)不均”，診斷為“膽石癥、膽囊炎”，予消炎鎮(zhèn)痛等輸液治療（具體不詳）腹痛可緩解。此后，每于勞累、進食油性食物后，上述癥狀反復(fù)發(fā)生，均在本院門

2、診或縣醫(yī)院門診經(jīng)消炎等對癥處理均可好轉(zhuǎn)。近2個月來感右上腹悶痛較前頻繁，伴頭暈、全身疼痛及乏力，無眼黃、皮膚黃、尿黃、尿頻急、尿痛、腹脹腹瀉、惡心嘔吐、畏冷發(fā)熱等癥狀，亦多次求診院外私人門診予輸液及口服西藥治療（具體亦不詳）癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，今為徹底診治，我院門診擬“膽石癥，慢性膽囊炎”收住入院。辰下：脅肋隱痛，悠悠不休，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，二便調(diào)。既往史:否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無外傷手術(shù)及輸血史，否認有藥物食物

3、過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史:出生成長于原籍，無“疫水”接觸史及長期的外地居住史，生活工作條件一般，否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒等不良嗜好。膽囊肝膽在，無壓痛叩痛，四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，雙下肢無浮腫，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。輔助檢查：肝膽B(tài)超（本院2007.11.15）：1.膽總管及左肝內(nèi)膽管，左肝管多發(fā)結(jié)石2.膽總管及左右肝內(nèi)膽管擴張3.膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石4.肝實質(zhì)不均。血常規(guī)（縣醫(yī)院20

4、07.11.15）：無明顯異常。肝功（縣醫(yī)院2007.11.16）：GGT65IUL，余指標異常。腹B超（縣醫(yī)院2008.5.22）：1.肝光點增粗增強，請結(jié)合肝功，左肝管及左肝內(nèi)膽管結(jié)石并輕度擴張2.膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽總管輕度擴張3.胰脾腎未見明顯異常。血生化（縣醫(yī)院2008.5.22）：堿性磷酸酶186IUL，葡萄糖6.5mmolL，總膽固醇6.87mmolL，乙肝表面抗原陽性。初步診斷：中醫(yī)診斷：脅痛肝陰不足西醫(yī)診斷：1.