蘇冠方月真菌性眼內(nèi)炎

1、外源性眼內(nèi)炎手術(shù)后眼內(nèi)炎急性手術(shù)后眼內(nèi)炎遲發(fā)性手術(shù)后眼內(nèi)炎濾泡相關(guān)性眼內(nèi)炎外傷后眼內(nèi)炎內(nèi)源性眼內(nèi)炎,前 言,感染性眼內(nèi)炎的分類,真菌性眼內(nèi)炎是由淺部、深部病原真菌或條件致病真菌引起的眼內(nèi)感染 真菌性眼內(nèi)炎的發(fā)病率僅次于細菌性, 是高致盲性眼病之一 具有發(fā)病隱匿, 病程長及易復(fù)發(fā)等特點,可引起眼組織嚴重破壞, 以致視力喪失、眼球萎縮,前 言,真菌性眼內(nèi)炎病因分析,外源性真菌性眼內(nèi)炎:常見于眼球穿通傷或眼科手術(shù)后內(nèi)

2、眼手術(shù)發(fā)生眼內(nèi)炎機率較小近幾年白內(nèi)障術(shù)后真菌性眼內(nèi)炎的病例逐漸增多內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎：真菌性眼內(nèi)炎是指真菌通過血液循環(huán)播散進入眼內(nèi)，引起眼內(nèi)組織的炎癥。發(fā)病前多應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素行眼部及全身治療,內(nèi)源性眼內(nèi)炎主要易感因素為長期靜脈導(dǎo)管滯留、長期全身抗生素應(yīng)用、免疫抑制、AIDS、胃腸道手術(shù)、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、惡性腫瘤以及靜脈用毒品等 引起內(nèi)源性眼內(nèi)感染主要為三種：絲狀真菌、酵母菌、二相性真菌,常

3、見眼內(nèi)感染的絲狀真菌有曲霉菌、鐮刀菌、青霉菌等,曲霉菌,青霉菌,鐮刀菌,常引起眼內(nèi)感染的酵母菌有白色念球菌、隱球菌等,白色念球菌,隱球菌,二相性真菌有兩種不同的形態(tài)學(xué)類型：酵母相多寄生于組織中 菌絲體相多為自然生長相,如芽生菌、球孢子菌、組織胞漿菌等。,芽生菌,球孢子菌,組織胞漿菌,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎主要致病菌為念珠菌(尤其是白色念珠菌) 、曲霉菌。 白色念珠菌感染的特征為最初感染部位位于玻璃體。曲霉菌感染的特征為感染位于視網(wǎng)

4、膜下和/ 或視網(wǎng)膜色素上皮下,病灶侵及視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管壁。外源性真菌性眼內(nèi)炎致病菌則以曲霉屬和鐮刀菌屬為常見,在世界范圍內(nèi)，念珠菌屬、曲霉屬和鐮刀菌屬是最常見的真菌性眼內(nèi)炎的致病菌，同時引起的病變也最為嚴重,組織病理學(xué)變化,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎 內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎初期病原真菌經(jīng)血行播散到脈絡(luò)膜，因該處血流速度減慢而沉積下來，造成轉(zhuǎn)移性脈絡(luò)膜炎癥 真菌可在此繁殖，隨后可突破Bruch膜進入視網(wǎng)膜下和層間，形成多個微膿腫，為嗜中性多

5、核粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞形成的炎性細胞灶,病灶內(nèi)可見真菌菌絲或孢子結(jié)構(gòu)，這是真菌性眼內(nèi)感染的可靠依據(jù) 炎癥如繼續(xù)發(fā)展，微膿腫可向玻璃體后界膜下及至玻璃體腔內(nèi)潰破，形成許多雪球樣微膿腫，最后在玻璃體腔內(nèi)形成大的膿腫 上述炎癥可刺激玻璃體內(nèi)膜樣物形成，對視網(wǎng)膜造成牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離,炎癥初起時主要局限于前房、虹膜睫狀體及前部玻璃體，表現(xiàn)為前房積膿、玻璃體炎和虹膜睫狀體炎前房內(nèi)有時也可存在微膿腫狀病灶及菌絲或孢子玻璃體腔內(nèi)膿腫擴

6、大可占據(jù)整個玻璃體腔可出現(xiàn)視網(wǎng)膜壞死乃至鞏膜壞死，并波及眼球筋膜，造成全眼球炎,外源性真菌性眼內(nèi)炎,臨床表現(xiàn),如出現(xiàn)一下情況應(yīng)高度懷疑真菌性眼內(nèi)炎：植物性外傷史，且病程較長眼內(nèi)炎癥重而外眼刺激癥狀不重，且抗生素及皮質(zhì)類固醇藥物治療無效外傷或手術(shù)后，虹膜表面可見絨毛球狀物，前房可見白色黏稠膿液，玻璃體腔串珠狀混濁或黃色膿液者,外源性真菌性眼內(nèi)炎病原菌進入眼內(nèi)途徑,,手術(shù)：術(shù)中眼內(nèi)灌注液、手術(shù)器械、供體被污染術(shù)后濾過泡破裂選擇

7、自閉角鞏膜切口或傷口閉合不良,,穿通性眼外傷：病原菌可經(jīng)傷口進入眼內(nèi)晶狀體破裂與真菌性眼內(nèi)炎發(fā)生的相關(guān)性最大 植物性眼內(nèi)異物是引起真菌性眼內(nèi)炎的危險因素外眼真菌感染：主要為真菌性角膜炎引起角膜潰瘍、穿孔，導(dǎo)致眼內(nèi)感染,,真菌性眼內(nèi)炎與細菌性眼內(nèi)炎的區(qū)別,細菌性眼內(nèi)炎起病急、發(fā)展迅速、眼球疼痛較重，視功能損害嚴重，前房積膿是其最典型體征真菌性眼內(nèi)炎一般說來發(fā)病較慢，潛伏期比較長，常有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期，刺激癥狀較輕，炎癥有局限傾向

8、,,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎臨床特點,常以視力減退為首發(fā)癥狀，逐漸發(fā)展可有眼前漂浮物感隨后眼底檢查見黃斑和后極部最先受累，可見散在分布的黃白色滲出病灶，起始于脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜下間隙之后上述病灶相互融合，滲出物積聚在視網(wǎng)膜下及玻璃體后界膜下形成帶液平面的半圓形積膿此外，可見出血性視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜層間出血和視網(wǎng)膜全層壞死等,,,內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎臨床特點,臨床表現(xiàn)可因致病菌不同而有較大的差異曲霉菌性眼內(nèi)炎起病急驟，病情快速隱球菌性眼內(nèi)

9、炎則起病遲緩，病情較輕，甚至仍表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎而無視網(wǎng)膜炎或玻璃體炎,,外源性真菌性眼內(nèi)炎臨床特點,起病隱襲，潛伏期較長，9天到15周手術(shù)后發(fā)生的真菌性眼內(nèi)炎易被忽視病程進展緩慢有時不易與原發(fā)病癥狀區(qū)分,例如：真菌性角膜炎的局部反應(yīng)眼外傷所致的出血眼內(nèi)炎癥,,外源性真菌性眼內(nèi)炎臨床特點,,在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)視力減退、眼部疼痛表現(xiàn)為輕至中度房水閃輝和前房積膿瞳孔區(qū)或前玻璃體、角膜等有散在孤立的灰白色點狀、小團塊狀或絨毛球狀

10、混濁“真菌性惡性青光眼”玻璃體內(nèi)炎癥進展可導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離,真菌性眼內(nèi)炎的診斷,,臨床診斷依靠病史及眼部體征確診須靠真菌檢查實驗室涂片檢查眼內(nèi)樣本真菌培養(yǎng)組織病理學(xué)檢查免疫學(xué)檢查對于懷疑真菌性眼內(nèi)炎時,前房穿刺或玻璃體腔抽液涂片診斷較為準確,眼內(nèi)穿刺抽液涂片檢查的重要性,相對于細菌性眼內(nèi)炎，真菌性眼內(nèi)炎涂片結(jié)果常與培養(yǎng)結(jié)果一致相對于真菌培養(yǎng)可更快的得出結(jié)果一些培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者，通過涂片常可找到致病

11、菌,眼內(nèi)穿刺取材涂片時的注意事項,取材部位準確，直接在病灶處吸取要吸取足夠體積的房水或玻璃體，最好在0.5mL以上眼內(nèi)炎的細胞學(xué)檢查至少要同時涂三張玻片HE染色：觀察細胞類型，確定病理性質(zhì)GRAM染色：查細菌PAS或GMS染色：查真菌盡量新鮮送檢，避免體外細菌、真菌污染玻璃體切割術(shù)中獲得的液體已被稀釋，沒有病灶直接取材效果好,真菌性眼內(nèi)炎的治療,抗真菌藥物種類,三唑類伊曲康唑、氟康唑新型的三唑類藥物包括伏立康唑(vor

12、iconazole)、泊沙康唑(posaconazole)、雷夫康唑咪唑類克霉唑、益康唑、酮康唑、咪康唑等,唑類抗真菌藥物,伏立康唑有商品化的藥物作為一種新型的唑類抗真菌藥物，其抗菌譜廣FDA批準其用于嚴重的曲霉菌、足放線菌和鐮孢菌感染的治療口服生物利用度高，穿透力強對常規(guī)治療無效的真菌性角膜炎和／或真菌性眼內(nèi)炎顯示出較好的治療效果和安全性體外實驗證實伏立康唑質(zhì)量濃度≦250mg/L時，對視網(wǎng)膜色素上皮細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞無

13、毒性，未見明顯視網(wǎng)膜毒性。,新型唑類抗真菌藥物-伏立康唑,給藥途經(jīng)局部點眼(1％)角膜基質(zhì)內(nèi)注射0.1 mL(500 mg／L)前房內(nèi)注射0.05 mL(250 mg／L)玻璃體注射0.1 mL(1g／L)口服靜脈滴注（4-6mg/kg，12小時一次）,新型唑類抗真菌藥物-伏立康唑,兩性霉素B（amphotericin B，AmB）眼用常用制劑為0．15％，其藥物毒性限制了滴眼液質(zhì)量濃度的增加是治療念珠菌性角膜炎的首選藥

14、物。 給藥途徑結(jié)膜下注射0.1mL (100mg／L)前房內(nèi)注射0.1mL(50-100mg／L)角膜基質(zhì)內(nèi)注射0.1mL (50mg／L)玻璃體腔注射0.1mL(50-100 mg／L)靜脈注射(0.1mg／kg),多烯類抗真菌藥物,那他霉素（natamycin）FDA唯一批準的抗真菌滴眼液抗絲孢真菌的效果較好，尤其是鐮孢菌和曲霉菌,多烯類抗真菌藥物,真菌性眼內(nèi)炎藥物治療有效的給藥途徑為前房內(nèi)注射及玻璃體腔注射Ke

15、rmani等和Kuriakose均應(yīng)用前房內(nèi)注射5µg的AmB治愈黑曲霉菌眼內(nèi)炎Pflugfelder等應(yīng)用前房內(nèi)注射AmB治愈5例外源性眼內(nèi)炎前房內(nèi)注射5-10µg的AmB對角膜、晶狀體、虹膜等未見明顯不良反應(yīng)Lin等應(yīng)用前房沖洗、前段玻璃體切割輔以前房內(nèi)注射（12.5µg）及玻璃體腔注射（25µg）伏立康唑治愈3例白內(nèi)障術(shù)后真菌性眼內(nèi)炎伏立康唑25µg玻璃體腔注射0.1ML可

16、應(yīng)用于真菌性眼內(nèi)炎的治療氟康唑0.1-0.2mg、咪康唑20-30µg均可玻璃體腔注射治療真菌性眼內(nèi)炎，但因其抗真菌譜窄而受限制。,多種抗真菌藥物的給藥途徑,值得注意的是近幾年隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗真菌藥物緩控釋系統(tǒng)等方面的研究有很大的突破，AmB緩釋系統(tǒng)治療煙曲霉菌眼內(nèi)炎有顯著效果，且臨床應(yīng)有擁有良好前景。,多種抗真菌藥物的給藥途徑,真菌性眼內(nèi)炎患者治療的關(guān)鍵是在出現(xiàn)癥狀時能夠早期發(fā)現(xiàn)真菌病原體,及時診斷,早期治療。

17、玻璃體手術(shù)的時機選擇和藥物的選擇還是有爭議的問題真菌性眼內(nèi)炎一經(jīng)確診, 應(yīng)盡早于玻璃體腔內(nèi)注射抗真菌藥物,玻璃體混濁明顯者及時行玻璃體切割術(shù),眼內(nèi)注藥聯(lián)合玻璃體切割術(shù),玻璃體切割聯(lián)合二性霉素B玻璃體注射是目前治療真菌性眼內(nèi)炎有效方法。最新發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體球內(nèi)注射是真菌性眼內(nèi)炎十分有效的方法,特別是對于氟康唑無效的患者,眼內(nèi)注藥聯(lián)合玻璃體切割術(shù),綜上所述，隨著真菌病原體診斷方法的不斷更新，新型抗真菌滴眼液的研制開發(fā)以

18、及眼部給藥途徑的不斷拓寬，許多真菌性眼內(nèi)炎患者能得到有效治療。,病例一,患者男，44歲主訴：右眼被鐵砂崩傷3個月，眼痛伴視力下降1個月病史：3個月前右眼不慎被鐵砂崩傷，傷后行“角膜裂傷縫合、異物取出術(shù)（右）”術(shù)后因“眼內(nèi)炎（右）” 行2次右眼“萬古霉素、頭孢他啶（新天欣）玻璃體腔注射”，病情好轉(zhuǎn)出院2個月前病情反復(fù)，再次行右眼“萬古霉素玻璃體腔注射”，病情穩(wěn)定1個月前右眼再次出現(xiàn)視力下降伴眼紅眼痛等癥狀，遂來我院就診，門診以

19、眼內(nèi)炎（右）收入院。,真菌性眼內(nèi)炎病例分析,病例一,入院查體：右眼視力：手動/5cm，矯正不應(yīng)右眼：混合充血，下方角膜6：30位可見瘢痕，前房正常深淺，房水閃輝（+++），虹膜紋理欠清，瞳孔欠圓，藥物性散大，直徑約6.0 mm，晶體輕度混濁，玻璃體下方可見絮團狀混濁，眼底：隱約見視盤界欠清，色淡紅，余視不清。,病例一,輔助檢查：AB超：右眼玻璃體細帶狀中回聲，帶上、下點狀中回聲、球壁略厚。取玻璃體腔液行真菌及細菌涂片檢查，見真菌

20、菌絲臨床診斷：真菌性眼內(nèi)炎（右）,病例一,治療經(jīng)過入院后給予伏立康唑（麗?？?，4mg/kg）日二次靜點 右眼兩性霉素B玻璃體腔內(nèi)注射5µg/0.1ml右眼行玻璃體切割術(shù)+兩性霉素B玻璃體腔內(nèi)注射5µg/0.1ml那他霉素及兩性霉素B配比眼藥水（0.1%）點眼,病例一,出院查體：右眼視力：指數(shù)/10cm右眼結(jié)膜充血，下方角膜6：30位可見瘢痕，角膜光滑透明，前房正常深淺，房水閃輝（+），虹膜紋理欠清，瞳孔

21、欠圓，藥物性散大，直徑約6.0 mm，晶體輕度混濁，玻璃體腔水性填充，未見明顯混濁，眼底：隱約見視盤界欠清，色淡紅，視網(wǎng)膜平伏在位，呈橘紅色。,病例二,患者女，56歲主訴：左眼被不明物體崩傷5日，視力下降伴流淚4日病史：5日前左眼被不明物體崩傷3日前在外地某醫(yī)院就診，診斷為“眼內(nèi)炎（左）”給予藥物治療，上訴癥狀見好轉(zhuǎn)現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，遂來我院就診，門診以眼內(nèi)炎（左）收入院，,病例二,入院查體：左眼視力：指數(shù)/50cm，矯正不應(yīng)