鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理規(guī)范

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))孕產(chǎn)婦健康管理規(guī)范成都市婦幼保健院劉德順,前 言,“兒童優(yōu)先、母親安全”已經(jīng)成為國際社會的共識 評價(jià)衛(wèi)生工作質(zhì)量的三大指標(biāo): 孕產(chǎn)婦死亡率 嬰兒死亡率 平均期望壽命,《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》關(guān)于人口與健康領(lǐng)域發(fā)展思路:目標(biāo)上移（疾病→健康）重心下移（醫(yī)院→社區(qū)）工作前移（治療→預(yù)防）,醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)展,機(jī)械醫(yī)學(xué)(治療醫(yī)學(xué)),生物醫(yī)學(xué)(預(yù)防醫(yī)學(xué)),生態(tài)醫(yī)學(xué)(保

2、健醫(yī)學(xué)),治病為本,防病為本,保健為本,降低病死率,降低發(fā)病率,提高生命質(zhì)量延長壽命減少缺陷,,,,,,,,,醫(yī)學(xué)服務(wù)需求的變化,醫(yī)學(xué)模式,疾病譜,服務(wù)模式,服務(wù)地點(diǎn),生物醫(yī)學(xué)模式,生物心理社會醫(yī)學(xué)模式,,急性傳染病,醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院,慢性非傳染病,連續(xù)綜合終身服務(wù),社區(qū)、家庭,,,,,,,孕產(chǎn)婦保健傳統(tǒng)模式 標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化重治輕防 防治結(jié)合重心上浮 重心下移覆蓋不全 全覆蓋,,,,,傳統(tǒng)的服

3、務(wù)模式需要改變,孕產(chǎn)期保健中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該并可能承擔(dān)的任務(wù)是孕早、中期與產(chǎn)后保健基本服務(wù)和及早發(fā)現(xiàn)有健康問題的孕產(chǎn)婦。,孕產(chǎn)期是生命形成與發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，孕產(chǎn)期保健服務(wù)的好壞在一定程度上決定著未來生命的質(zhì)量。,從受精卵 胚胎 胎兒的發(fā)育過程,,,胎兒生長發(fā)育,妊娠期母體變化,生殖系統(tǒng) 血液和循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚 乳房 體重,生殖系統(tǒng)的變化,孕婦宮高變化,,以子宮的變化最為明顯。整個孕期，子宮體

4、積由非孕時(shí)的7厘米×5厘米×3厘米逐漸增大至足月時(shí)的35厘米×25厘米×22厘米。子宮峽部逐漸變軟拉長，擴(kuò)展成宮腔的一部分，形成子宮下段。宮頸充血肥大、著色變軟，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保護(hù)宮腔免受外來感染侵襲。,血液和循環(huán)系統(tǒng),妊娠第6周起血容量逐漸增多，孕32—34周時(shí)達(dá)高峰，比孕前約增加35～40%。血漿約增加1000毫升，紅細(xì)胞容量約增加500毫升，血液變得稀釋。故孕婦容易

5、發(fā)生生理性貧血。由于子宮增大使膈肌上升，心臟向上、向左、并向前方移位。心率每分鐘增加10～15次。心搏量和每分鐘心排出量在孕32～34周時(shí)達(dá)高峰。,消化系統(tǒng),孕早期常有食欲不振、惡心、嘔吐、偏食等癥狀，孕中期后可逐漸消失。胃腸道平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃內(nèi)食物返流可產(chǎn)生“燒心”感。胃排空時(shí)間延長，腸蠕動減弱，容易出現(xiàn)上腹部飽脹感和便秘。受雌激素影響，牙齦肥厚，易致牙齒松動和牙齦出血。,泌尿系統(tǒng),由于母兒代謝產(chǎn)物增多，致使

6、腎臟負(fù)擔(dān)加重。受孕激素影響，泌尿道平滑肌張力減低，孕中期后腎盂和輸尿管輕度擴(kuò)張、增粗和蠕動減弱，使尿流緩慢，故孕婦易患急性腎盂腎炎。早孕時(shí)增大的子宮和孕末期下降的胎頭壓迫膀胱，可引起孕婦尿頻。,皮膚,由于激素影響，使黑色素增加，故孕婦乳頭、乳暈、外陰等處出現(xiàn)色素沉著。面頰部呈蝶狀褐色斑（妊娠斑），產(chǎn)后可消退。隨著子宮的增大，孕婦腹壁皮膚張力加大，使皮膚彈力纖維斷裂，呈紫色或淡紅色不規(guī)則平行裂紋，稱妊娠紋。,乳房變化,乳腺管和腺體

7、增生，脂肪沉積，孕婦可感覺乳房發(fā)脹，或有觸痛及刺痛感，孕8周以后乳房明顯增大。乳頭乳暈著色，出現(xiàn)散在的皮脂腺肥大隆起。,體重,早期因妊娠反應(yīng)及食欲不振，孕婦體重可稍有下降或無變化。隨著孕月增長，由于胎兒的發(fā)育、血容量的增加、體內(nèi)水分儲留以及營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的儲存，孕婦體重逐漸增加。從孕20周開始，每周增加約0.5公斤，至足月時(shí)正常體重增加10~12.5公斤。,妊娠期孕婦的心理變化,生活上的依賴、健忘等表現(xiàn)抑郁焦慮,一、孕產(chǎn)期常見

8、并發(fā)癥（一）妊娠期高血壓疾?。ǘ┰绠a(chǎn)（三）妊娠劇吐（四）孕產(chǎn)期出血,二、妊娠合并內(nèi)科疾病心臟病糖尿病肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 慢性腎炎貧血甲狀腺功能亢進(jìn)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡,流產(chǎn)異位妊娠前置胎盤胎盤早剝,第一章社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理流程,社區(qū)健康管理工作流程圖,社區(qū)在各期工作中主要的任務(wù) 做好基本保健 及早發(fā)現(xiàn)問題,基本保健的內(nèi)容一般檢查：病史、身體檢查、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)

9、室檢查保健指導(dǎo)：一般衛(wèi)生保健，心理，營養(yǎng)，丈夫、家庭、社會支持,及早發(fā)現(xiàn)問題通過掌握孕產(chǎn)婦常見并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征和危急征象；通過詢問、觀察和檢查，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)轉(zhuǎn)院。,社區(qū)孕產(chǎn)婦健康檔案社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理工作制度孕產(chǎn)婦健康管理雙向轉(zhuǎn)診制度社區(qū)孕產(chǎn)婦健康信息管理工作制度,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要建立以下制度,《孕產(chǎn)婦健康檔案》,孕產(chǎn)婦的基本情況初篩分類表產(chǎn)前檢查及指導(dǎo)記錄表產(chǎn)后訪視記錄表產(chǎn)后檢查記錄,社區(qū)孕產(chǎn)

10、婦健康管理工作制度,孕產(chǎn)婦健康管理工作一般由社區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)士資格的全科醫(yī)生或防（婦）保人員承擔(dān)，經(jīng)過48小時(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，和三個月實(shí)習(xí)，掌握相關(guān)知識與基本技能，取得母嬰保健上崗證后方能上崗。專業(yè)培訓(xùn)由市級婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織。,孕產(chǎn)婦健康管理雙向轉(zhuǎn)診制度,目的：發(fā)揮三級保健網(wǎng)的作用，使有限的人力資源能夠發(fā)揮最大的效益一級（社區(qū)）發(fā)現(xiàn)有問題的孕產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院；二、三級醫(yī)院接受轉(zhuǎn)診對象后，并將結(jié)果填寫在轉(zhuǎn)診單第三聯(lián)上；

11、確屬有重點(diǎn)問題者，留在二、三級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治；排除重點(diǎn)問題者，可仍轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診制度由市級婦幼保健所組織和協(xié)調(diào),社區(qū)孕產(chǎn)婦健康信息管理工作制度,孕產(chǎn)婦健康信息的收集、整理、分析是孕產(chǎn)婦保健工作中的一個重要環(huán)節(jié)，它不但能夠反映出當(dāng)前的孕產(chǎn)婦的健康水平，而且也為指導(dǎo)、改進(jìn)孕產(chǎn)婦保健工作提供科學(xué)依據(jù)。由于孕產(chǎn)婦保健服務(wù)涉及到城市婦幼保健三級網(wǎng)的各有關(guān)機(jī)構(gòu)，因此信息收集、報(bào)告必須有嚴(yán)密的管理工作制度，才能保證它的準(zhǔn)確性、完

12、整性和科學(xué)性。 臺賬：《孕產(chǎn)婦保健手冊》、《孕產(chǎn)婦健康檔案》、《社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)登記本》報(bào)表：《孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健報(bào)表》,登記本按照預(yù)產(chǎn)期分頁，登記時(shí)填寫在相應(yīng)月份中。 填寫基本信息、孕期保健服務(wù)、轉(zhuǎn)院和隨訪、產(chǎn)后家庭訪視以及健康產(chǎn)后檢查，都必須及時(shí)登記在相關(guān)項(xiàng)內(nèi)。該登記本的健康管理指導(dǎo)作用：可以通過翻閱登記本了解孕產(chǎn)婦的各個時(shí)期健康管理的落實(shí)情況，如發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦未能按時(shí)接受產(chǎn)前保健服務(wù)、或轉(zhuǎn)院未及時(shí)落實(shí)、或未接受產(chǎn)后訪視或健康產(chǎn)后

13、檢查者，都可以及時(shí)聯(lián)系并督促落實(shí)。,《社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)登記本》,第二章 健康教育,廣泛開展健康教育，是社區(qū)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康管理的第一步。首先需要聯(lián)系公安、民政、計(jì)劃生育、婦聯(lián)各個部門掌握準(zhǔn)備生育的夫婦（已婚未育和新婚夫婦等）的名單，特別要關(guān)注流動人口。 提高群眾的自我保健意識，主動進(jìn)入孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健。,健康教育與健康促進(jìn)——群體+個性化咨詢指導(dǎo),采取多種形式張貼宣傳畫發(fā)放宣傳資料組織知識講座放映科普錄像一對一門診咨

14、詢開展社區(qū)咨詢活動,更新保健理念、提高自我保健意識與能力,健康教育流程圖,社會重視家庭支持丈夫關(guān)愛本人提高自我保健意識,聯(lián)系公安、民　　　政、計(jì)劃生育、婦聯(lián)各個部門掌握準(zhǔn)備生育的夫婦（已婚未育和新婚夫婦等）的名單特別關(guān)注流動人口等弱勢人群,采取多種形式張貼宣傳畫發(fā)放宣傳資料組織知識講座放映科普錄像開展社區(qū)咨詢活動,,,掌握重點(diǎn)人群,組織健康教育活動,普及孕產(chǎn)期保健知識,營造“母親安全”良好氛圍,內(nèi)容包括：

15、生育的基本知識孕前保健，　有計(jì)劃生育孕產(chǎn)期保健的　流程、內(nèi)容和意義社區(qū)提供服務(wù)的　地點(diǎn)、方式對流動人口的　相關(guān)政策,,,,孕產(chǎn)期保健服務(wù)系統(tǒng),自 動 進(jìn) 入,,,,,,第三章 孕前保健的適宜技術(shù),時(shí)間--孕前保健服務(wù)是為準(zhǔn)備懷孕的夫婦在懷孕前至少6個月提供教育、咨詢、信息和技術(shù)服務(wù)，進(jìn)行必要的檢查治療和干預(yù)目的--使婦女在最佳的身體、心理和環(huán)境狀態(tài)下有計(jì)劃、有準(zhǔn)備地受孕，減少和預(yù)防影響婦女健康和妊娠的不利因素，減

16、少出生缺陷和先天疾病的發(fā)生,,孕前保健內(nèi)容孕前一般檢查和健康評估分類和處理保健指導(dǎo),孕前保健門診的適宜技術(shù)一、詢問二、觀察三、一般體檢及婦科檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、建議檢查,一、詢問基本情況（年齡、現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史、婚育史、生殖道異常和手術(shù)史）；夫婦雙方家族史和遺傳史；不良因素暴露史（職業(yè)狀況及工作環(huán)境）；個人生活習(xí)慣等重要信息。二、觀察觀察婦女的體態(tài)體型、 營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)等,三、一般體檢包

17、括身高和體重、測量血壓、心肺聽診、婦科檢查體重指數(shù)（BMI）=體重（公斤）/身高（米）2 體重過低　BMI<18.5 正常體重　BMI=18.5—23.9 超重　　　BMI=24.0—27.9 肥胖　　　BMI≥28心肺聽診注意有無雜音和啰音,婦科檢查基本技能,婦科檢查需要注意場所的隱蔽、清潔、安全，并注意保暖。檢查前先與受檢者溝通說明，消除其緊張恐懼心理。檢查前先請受檢者排空膀胱，取

18、膀胱截石位，盡可能使陰部與醫(yī)生肘關(guān)節(jié)同高，檢查臺右方（即醫(yī)生左方）設(shè)一具站燈，用于陰道檢查照明；另外在檢查臺左方（即醫(yī)生右方）設(shè)一小方形器具臺，臺上鋪無菌布，內(nèi)置無菌器械及藥品。,婦科檢查內(nèi)容,外陰部：注意大小陰唇、陰蒂的發(fā)育情況，陰毛多少及分布，有無水腫、靜脈曲張、潰瘍及腫瘤等。肛門附近：有無痔瘡、瘺、濕疹等。陰道：分泌物是否正常，陰道有無畸形、炎癥、腫物、疤痕。宮頸：位置、形態(tài)、大小、硬度、移動度，外口形狀、大小、裂痕、分泌物

19、，糜爛情況。子宮：增大情況，大于、等于、小于孕周；形態(tài)是否正常（如單、雙角子宮），活動度、硬度、壓痛，腫瘤。附件：大小、壓痛、有無腫塊以及腫塊的形狀和與子宮的關(guān)系。,取白帶送常規(guī)檢查的方法,患者取膀胱截石位，生理鹽水潤滑窺陰器后，以窺陰器暴露官頸，用棉簽取陰道上 1/3 或穹隆處分泌物，放入已置 1-2 毫升生理鹽水的玻璃瓶 ( 如青霉素玻璃瓶 ) 或試管中送檢，或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻立即在顯微鏡下檢查。查清潔度、滴蟲、霉

20、菌，有條件的還可查陰道細(xì)菌病及淋菌。注意檢查前不做陰道灌洗或者局部用藥, 24－48小時(shí)前避免性生活。取材后應(yīng)及時(shí)送檢，否則影響結(jié)果判斷。,評估分類依據(jù)年齡>35歲有不良因素暴露史本人有不良生育史雙方有遺傳病或家族史體格檢查或婦科檢查發(fā)現(xiàn)異常的,對未發(fā)現(xiàn)問題的婦女 進(jìn)行孕前保健指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)有問題的婦女轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的 孕前咨詢門診 遺傳咨詢門診 或有關(guān)專科門診,

21、分類處理,建立健康生活方式調(diào)整避孕措施葉酸補(bǔ)充指導(dǎo)口腔檢查與矯治牙病指導(dǎo)有關(guān)疫苗接種。,孕前保健指導(dǎo)-1,孕前保健指導(dǎo)-2孕前營養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)評估營養(yǎng)指導(dǎo)孕前心理保健指導(dǎo)丈夫參與和家庭社會支持,孕前保健服務(wù)流程圖,詢問--本人基本情況（年齡、現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史、婚育史、生殖道異常和手術(shù)史）--夫婦雙方家族史和遺傳史--不良因素暴露史（職業(yè)狀況及工作環(huán)境）觀察體態(tài)體型營養(yǎng)狀況精神狀態(tài)等,一般體檢身高和

22、體重測量血壓心肺聽診婦科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能白帶自愿咨詢檢查梅毒篩查HIV必要時(shí)建議進(jìn)行心理量表測定宮頸涂片精液檢查,,未發(fā)現(xiàn)問題的婦女,發(fā)現(xiàn)問題的婦女：－有不良因素暴露史(接觸有毒有害物質(zhì))－>35歲－本人有不良生育史－有遺傳病、家族史－發(fā)現(xiàn)有重要臟器疾病和傳染性疾病的癥狀（貧血、營養(yǎng)不良、心、肝、肺、腎等內(nèi)科疾病、精神病及STIs、RTIs等）,,,,,,轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院：明

23、確診斷、進(jìn)行治療和指導(dǎo)，提出是否能妊娠的意見,,,評估,分類,處理,孕前保健指導(dǎo)建立健康生活方式、調(diào)整避孕措施、葉酸補(bǔ)充指導(dǎo)、口腔檢查與矯治牙病、指導(dǎo)有關(guān)疫苗接種。,,,暫緩生育轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院孕前咨詢門診遺傳咨詢門診轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院有關(guān)?？崎T診,,對暫緩生育夫婦的隨訪、指導(dǎo)：督促調(diào)離不良的生活、工作環(huán)境,,,,,,第四章第一次產(chǎn)前保健服務(wù)的適宜技術(shù),孕早期的特點(diǎn),懷孕的最初12周內(nèi)，孕婦會出現(xiàn)惡心、嘔吐或全身不適等現(xiàn)象，子宮

24、逐漸增大，子宮內(nèi)的新生命從單細(xì)胞的受精卵發(fā)育成具有人形的胚胎。6周時(shí)形成腦、脊柱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；8周時(shí)面部已能辨認(rèn)五官；9周后至分娩稱為胎兒，12周時(shí)所有內(nèi)臟器官形成，四肢長出。環(huán)境中的不良因素會影響胚胎的正常發(fā)育，影響器官的分化和致畸，特別在孕6-8周時(shí)，最為敏感。,時(shí)間--孕婦需在孕12周前到居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心接受第一次產(chǎn)前保健服務(wù)。 目的--登記建冊，將孕婦及早納入社區(qū)的健康管理；

25、 進(jìn)行孕早期保健指導(dǎo)，避免致畸因素和疾病對 胚胎的不良影響； 對不適宜妊娠者可及早轉(zhuǎn)院。,,WHO產(chǎn)前保健新模式,,,分類表,發(fā)現(xiàn)問題,所有孕婦初 查,特殊照顧在門診或它處增加評估/隨訪,基本的產(chǎn)前保健,雙 向 轉(zhuǎn) 診,,,有,無,發(fā)現(xiàn)疾病,WHO初篩分類表(找出需要額外照料的問題),早孕診斷技術(shù),1、根據(jù)停經(jīng)史，推算予產(chǎn)期和孕周 2、婦科檢查3、尿妊娠試驗(yàn) 4、B超檢查（有條件和必要時(shí)進(jìn)行）,預(yù)

26、產(chǎn)期的計(jì)算方法,自末次月經(jīng)開始之日起，月份減去3或加上9，日期加上7；例如：末次月經(jīng)是2006年7月1日，月份減3等于4，日期加7等于8，孕婦的預(yù)產(chǎn)期是2007年4月8日。,孕周推算表,婦科檢查早孕征象,宮頸呈紫藍(lán)色而柔軟，子宮隨妊娠月份的增加而增大變軟，其前后徑增加明顯而呈球形。子宮峽部更加柔軟，以致在檢查時(shí)感到子宮頸似與宮體分離，稱為黑格征。,取白帶送常規(guī)檢查的方法,患者取膀胱截石位，生理鹽水潤滑窺陰器后，以窺陰器暴露官頸，用棉簽取

27、陰道上1/3或穹隆處分泌物，放入已置1-2毫升生理鹽水的玻璃瓶(如青霉素玻璃瓶)或試管中送檢，或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻立即在顯微鏡下檢查。查清潔度、滴蟲、霉菌，有條件的還可查陰道細(xì)菌病及淋菌。注意檢查前不做陰道灌洗或者局部用藥,24－48小時(shí)前避免性生活。取材后應(yīng)及時(shí)送檢,否則影響結(jié)果判斷。,尿妊娠試驗(yàn),當(dāng)女性在懷孕(Implantation) 6到10天后，體內(nèi)的β-hCG（Beta human chorionic gon

28、adotropin；人體絨毛膜性腺激素β亞基）就開始增加，以此檢驗(yàn)懷孕與否是最準(zhǔn)確且方便的方法。,B超檢查（有條件和必要時(shí)進(jìn)行）,可以確診妊娠，并比較準(zhǔn)確地確定胎齡，也 可發(fā)現(xiàn)異位妊娠等異常情況。,身高和體重,測量身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）測量身高須脫鞋，測量體重時(shí)，盡可能的使孕婦不受涼的原則下，脫掉其外面的棉衣或絨衫，穿單衣測量，以保證準(zhǔn)確。,測量血壓,測量血壓時(shí)，應(yīng)該采取坐位，雙

29、足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上。測量時(shí)應(yīng)排除焦慮、緊張、過冷、過熱、疲勞、疼痛等影響血壓的因素，測量時(shí)血壓如有升高，需休息一小時(shí)或半小時(shí)后復(fù)測。孕12周前測得的血壓可作為基礎(chǔ)血壓，對日后隨訪血壓有參考意義。雖然基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg已不作為診斷妊娠高血壓疾病的依據(jù)，但從保健角度要加強(qiáng)注意。,孕早期常見的并發(fā)癥,1、妊娠劇吐2、流產(chǎn)3、宮外孕,孕早期需注意的合并癥,心、肝、腎等主要臟器疾病,頻繁惡心

30、、嘔吐，不能進(jìn)食，以至發(fā)生體液失衡，代謝障礙、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭等，甚至危及生命，稱妊娠劇吐。,,妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）,臨床表現(xiàn),惡心嘔吐頻繁，滴水不進(jìn)，吃啥吐啥，嘔吐物中帶黃綠色膽汁，或咖啡色出血物。尿量明顯減少。消瘦明顯，體重下降尿常規(guī)中尿酮體陽性。,尿酮體陽性，有無蛋白尿、管型尿血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血粘度肝腎功能：血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高

31、，但≤200U/L，極少超過1000U/L。,生化檢查特征,危急征象,面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇干燥。體溫升高至38℃以上，脈搏增快至120次/分鐘以上，血壓下降。呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)，意識模糊，譫妄甚至昏迷。鞏膜皮膚黃染，化驗(yàn)血膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶升高。尿中出現(xiàn)蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血傾向增加，發(fā)生角膜下出血，視網(wǎng)膜出血。,治 療,糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充水分，每日補(bǔ)液量不少于3000ml，尿量維持在1000ml以上。

32、糾正酸中毒靜脈補(bǔ)充必需氨基酸、脂肪乳積極的保肝治療,流 產(chǎn),妊娠在28周前終止，胎兒體重在1000克以下。早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn),流產(chǎn)的處理,1.先兆流產(chǎn) 多數(shù)情況下,使用黃體酮或hCG保胎沒有效果?2.不全流產(chǎn) 超聲檢查時(shí),如果子宮內(nèi)容物厚度超過5mm, 一定有組織殘留, 但并不是所有的人都需要刮宮.3.難免流產(chǎn),流產(chǎn)心理問題與處理,知識方面的告知，并使之放棄內(nèi)疚感。允

33、許合理的悲痛、悲傷和情緒的宣泄。給予適當(dāng)?shù)耐榕c支持。對下次妊娠可能性的介紹。建議如何將消息告知同事與親友。建議如何以客觀、積極的心態(tài)對待這一事件。,異位妊娠,受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。,,,輸卵管妊娠最常見：異位妊娠中輸卵管壺腹部占55%～60%，峽部占20%～25%，傘端占17%，間質(zhì)部占2%～4%，其它還有卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠。,臨床表現(xiàn)manifestation,癥狀:停經(jīng)腹痛

34、陰道流血暈厥、休克腹部包塊,體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查,初篩分類表,備注：斜體字的項(xiàng)目為陽性者需即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。,初篩分類表（續(xù)）,《孕產(chǎn)婦保健手冊》,《孕產(chǎn)婦保健手冊》包括：孕早、中、晚期保健要點(diǎn)、產(chǎn)前檢查、孕期營養(yǎng)、胎教、體操、胎動計(jì)數(shù)、自然分娩、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)褥期保健等知識。該手冊能教給孕產(chǎn)婦如何自我觀察、自我記錄，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；幫助孕產(chǎn)婦增強(qiáng)信心提高自我保健能力，提高生命準(zhǔn)備質(zhì)量，以保證母嬰的安全與健康

35、，順利地度過孕產(chǎn)期。本手冊除最后的折頁由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填寫并于產(chǎn)后出院時(shí)回收外，其余均由孕產(chǎn)婦自己記錄和保管，還將是一份珍貴的留念。,孕早期保健一般指導(dǎo),一、避免環(huán)境中不良因素對胚胎的影響（一）環(huán)境因素包括： 1.生物學(xué)因素：如引起感染的各種病原體； 2.化學(xué)因素：如各種藥物、環(huán)境中各種有毒物質(zhì) ( 鉛、苯、汞及農(nóng)藥等)； 3.物理因素：各種射線、噪聲、振動、高溫、 極低溫、微波等。,,（二）為避免接觸以上不良因素，

36、在孕早期要注意做到：不到擁擠的公共場所，避免感染疾病；不接觸貓狗，不吃未經(jīng)煮熟的魚、肉、蝦、蟹等；避免接觸放射線及有毒有害物質(zhì)； 婦女懷孕后，原則上應(yīng)少服藥或不服藥，某些可用可不用的藥物應(yīng)盡量不用；如果患病確實(shí)需要用藥治療，應(yīng)遵醫(yī)囑認(rèn)真服藥，不要延誤不治；不抽煙、不喝酒；不要洗桑拿或長時(shí)間浸泡熱水澡。,二、衛(wèi)生保健,注意個人衛(wèi)生。孕婦的新陳代謝旺盛，特別容易出汗，因此必須勤洗澡、勤換衣。洗澡應(yīng)采用淋浴，不宜盆浴。孕婦的陰

37、道分泌物增多，應(yīng)每日用清水清洗外陰，并換內(nèi)褲。分泌物多時(shí)，可使用衛(wèi)生護(hù)墊，保持外陰干燥。注意口腔衛(wèi)生與保健，早晚應(yīng)刷牙，進(jìn)食后應(yīng)漱口，防止牙周病。定期口腔檢查與適時(shí)的口腔治療。注意休息，避免重體力勞動及劇烈活動。懷孕的前三個月避免性生活，預(yù)防流產(chǎn)。有發(fā)熱、陰道見紅、劇烈嘔吐、腹痛等異常情況，應(yīng)當(dāng)馬上到醫(yī)院檢查，并告知醫(yī)生已經(jīng)懷孕。有心肝腎等主要臟器疾病或病史者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)院全面檢查，以確定是否繼續(xù)妊娠。,孕早期營養(yǎng)指導(dǎo),一、孕早期

38、膳食營養(yǎng)原則。不喝或少喝含酒精飲料。食物清淡爽口、烹調(diào)多樣化。少量多餐。攝入容易消化食物。,,二、孕早期膳食構(gòu)成（每日攝入食物量）主糧（稻米、面） 200-250g雜糧（小米、玉米、燕麥、豆類） 25-50g蛋類（雞蛋、鴨蛋、松花蛋） 50g牛奶 250g

39、動物類食品（畜禽類及內(nèi)臟、水產(chǎn)品) 150-200g蔬菜（其中綠葉或綠色蔬菜占2/3） 200-400g水果 50-100g植物油 20g,孕早期心理保健指導(dǎo),一、孕早期常見的心理問題過分擔(dān)心妊娠反應(yīng)而致的焦慮緊張不安二、心理保健指導(dǎo)要點(diǎn)

40、 讓孕婦加強(qiáng)自身修養(yǎng)，學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，善于控制和緩解不健康的情緒，保持穩(wěn)定、樂觀、愉快的心境。,丈夫參與和家庭社會支持,一、孕育一個健康的寶寶，準(zhǔn)爸爸的參與很重要。二、營造良好家庭氛圍，促進(jìn)孕婦心理健康。三、注意早孕婦女的飲食需求，保證合理平衡的膳 食營養(yǎng)。四、社區(qū)/醫(yī)護(hù)人員在服務(wù)中給予相應(yīng)的關(guān)心與支持。尤其是在孕婦第一次接受保健服務(wù)時(shí)要給予熱情的關(guān)心問候、充分的解釋溝通和支持幫助。,第五章 第二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)的

41、適宜技術(shù),,孕中期的特點(diǎn),孕中期（13-27周）是孕婦感到最舒服的時(shí)期，此時(shí)早孕反應(yīng)已過，食欲漸增；由于胎兒的生長發(fā)育，腹部隆起并迅速增大，腰部變粗，可出現(xiàn)妊娠紋。皮膚色素沉著，面部出現(xiàn)蝴蝶斑；乳頭及乳暈皮膚顏色變黑，乳房增大；孕18-20周經(jīng)腹壁可聽到胎心音；孕20周開始自覺胎動。由于體型的變化還不十分明顯，體力的負(fù)擔(dān)還不太重，孕婦的情緒樂觀、穩(wěn)定。,孕晚期的特點(diǎn),孕32周起，胎兒生長迅速，頭與身體比例與足月兒相仿。孕婦腹部

42、增大迅速，下腹部及大腿感覺沉重，體重增長明顯。由于增大子宮的壓迫，孕婦常有上腹部飽脹感，胃部“燒心”感。36 周后，胎頭入盆后，膀胱受壓，常出現(xiàn)尿頻及尿失禁；胃部不適及氣急會減輕；乳房豐滿，擠壓時(shí)有少量乳汁溢出。,一、遵循循證醫(yī)學(xué)的原則二、從單純的醫(yī)療處理到生理、心理、 社會的全面支持三、以保健為前提，以教育、信息、咨 詢?yōu)橹鳎岣咴挟a(chǎn)婦的自我保健能力,產(chǎn)前保健服務(wù)的適宜技術(shù),循證醫(yī)學(xué)（定義） 慎重、

43、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值觀和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出對病人治療的方案。,產(chǎn)時(shí)服務(wù)常用措施的分類（WHO1996）,1）有用的、應(yīng)鼓勵使用的如陪伴分娩、自由體位、非藥物性鎮(zhèn)痛等2）無效的或有害的、應(yīng)廢棄的措施如灌腸、剃毛、肛查、平臥分娩、常規(guī)補(bǔ)液3）常用但不適宜的措施如限制飲食、全身性藥物鎮(zhèn)痛、胎兒電子監(jiān)護(hù)、催產(chǎn)素滴注、會陰切開等4）需要進(jìn)一步研究

44、的如第一產(chǎn)程常規(guī)破膜,分娩時(shí)宮底加壓等,,對孕產(chǎn)期保健常規(guī)的循證評價(jià)強(qiáng)調(diào)：一、要發(fā)現(xiàn)疾病而不做高危評分二、產(chǎn)前檢查的次數(shù)以4次為宜三、孕期保健進(jìn)行循證評價(jià)分類,1997年國際“母親安全技術(shù)磋商會” 召開 總結(jié)十年《母親安全》項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)中，對圍產(chǎn)保健高危管理的問題認(rèn)真進(jìn)行了研討，認(rèn)為孕產(chǎn)婦本身是一組高危人群，每一例妊娠和分娩都面臨著危險(xiǎn)，與其花很多精力物力去研究高危評分標(biāo)準(zhǔn)，還不如努力提高婦幼衛(wèi)生工作者及產(chǎn)科工作

45、者的服務(wù)質(zhì)量和水平。 要牢固樹立《妊娠乃人生大事，務(wù)使母嬰安全》的觀點(diǎn)，認(rèn)真對待每一位孕產(chǎn)婦。,要發(fā)現(xiàn)疾病而不做高危評分,高危評分并不是降低孕產(chǎn)婦死亡率的有效措施（既無效果也無效率）“危險(xiǎn)因素”不能預(yù)測并發(fā)癥：一般不是并發(fā)癥的直接原因一旦識別高危，你能怎樣處理？“低?！?又應(yīng)怎樣對待?同一人群中“危險(xiǎn)因素”相對相似，一些“危險(xiǎn)因素”似乎不是發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的指征絕大多數(shù)被認(rèn)為“高?！钡膵D女分娩時(shí)沒有并發(fā)癥,而多數(shù)發(fā)生并發(fā)癥的

46、婦女卻被看作“低危”,Fortney 1995; Yuster 1995.,,我們的體會經(jīng)過十多年的實(shí)踐，高危妊娠管理已形成制度，亦取得了一定成績。但是由于并不是具有高危因素的孕婦，一定發(fā)生不良妊娠結(jié)局，發(fā)生不良結(jié)局的一定都具有高危因素。有些評分較高的孕婦，分娩時(shí)平安無事，母嬰皆平安;而有一些一貫“正常”的低危妊娠，卻在分娩中發(fā)生意外，甚至母嬰都死亡。圍產(chǎn)保健工作者常花費(fèi)不少精力致力于評分標(biāo)準(zhǔn)的修改，以求提高其敏感性及特異性。這樣往

47、往使評分標(biāo)準(zhǔn)越來越繁瑣?！案呶ｉT診、高危孕婦”等名稱的運(yùn)用也不適宜,孕期保健的循證評價(jià)分類:A consistent, good-quality patient-oriented evidence 循征證明針對病人有效的B inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence 循征證明針對病人不一定有效的C consensus, disease

48、-oriented evidence, usual practice, opinion, or case series. 循征證明針對疾病有效的,,A類－循征證明針對病人有效的,梅毒感染篩查乙肝表面抗原的檢測尿培養(yǎng)篩查無癥狀菌尿胎動計(jì)數(shù) 孕41周后應(yīng)開始引產(chǎn)在足月時(shí)可進(jìn)行剝膜以減少引產(chǎn)的必要,B類循征證明針對病人不一定有效的:腹部捫診 宮高測量人類免疫缺陷病毒的檢測TORCH,尿液分析 胎心聽診

49、妊娠水腫 血壓測定 體重測定,C類循征證明針對疾病有效的,,產(chǎn)前檢查的次數(shù)以4次為宜 第一次 〈12周 第二次 26周 第三次 32周 第四次 36-38周,,,孕中、晚期保健服務(wù)時(shí)間：孕婦在孕16～20周、20～24周去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受孕中期的兩次產(chǎn)前保健服務(wù)。目的：進(jìn)行孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)，提高孕婦的自我保健能力；隨訪孕婦的健康情況和胎兒的生長發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)

50、現(xiàn)問題進(jìn)行處理。服務(wù)內(nèi)容與方式：通過詢問、觀察、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，對孕婦健康狀況進(jìn)行評估分類。,第二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)流程圖,第二次產(chǎn)前保健服務(wù)(孕16-20周)詢問生理、心理情況有無異常感覺及特殊情況了解胎動出現(xiàn)時(shí)間觀察體態(tài)、步態(tài)、營養(yǎng)、精神狀態(tài)腹部大小、形狀,第三次產(chǎn)前保健服務(wù)（孕20-24周）詢問（關(guān)注產(chǎn)前篩查B超大畸形篩查結(jié)果）觀察一般體檢實(shí)驗(yàn)室檢查（同第二次）,,一般體檢和產(chǎn)科檢查測體重、量血壓

51、測量宮高、聽胎心實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白識別需要作產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的孕婦必要時(shí)作心理量表測定,,未發(fā)現(xiàn)問題的孕婦,唐氏篩查知情選擇者有產(chǎn)前診斷指征者發(fā)現(xiàn)有問題的孕婦體重和宮高增長過快;腹痛，不規(guī)則宮縮;陰道出血;日常體力活動 即出現(xiàn)疲勞、心慌、氣急;上腹痛肝功能異常;高血壓、水腫、蛋白尿;皮膚瘙癢、輕度黃疸,出現(xiàn)危急征象的孕婦胎動不正常或消失陰道大出血或伴休克胸悶、氣急、不能平臥上腹痛或伴黃疸高血壓伴頭昏眼花視物不

52、清、無原因的惡心或咳嗽、抽搐和昏迷,,孕期保健指導(dǎo)除生活保健、營養(yǎng)和心理指導(dǎo)、丈夫和家庭參與外第二次服務(wù)時(shí)加：孕婦體操、胎教第三次服務(wù)時(shí)再加：自我監(jiān)護(hù)、母乳喂養(yǎng)和分娩準(zhǔn)備教育填寫孕產(chǎn)婦手冊、健康檔案和登記本轉(zhuǎn)診預(yù)約： 16～24周 去上級指定醫(yī)院B超大畸形篩查；24～28周 上級醫(yī)院糖尿病篩查告知28周轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，落實(shí)分娩地點(diǎn),,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院產(chǎn)科門診及相關(guān)專題門診明確診斷針對問題進(jìn)行治療并加強(qiáng)指導(dǎo),排除異常,異常者門診或住院

53、監(jiān)測治療,,,,,,,,急診轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),孕期保健指導(dǎo)和填寫手冊、健康檔案和登記本（同上）分別抽血樣送到和把孕婦轉(zhuǎn)到有資質(zhì)承擔(dān)產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),,,,,,,,,,,評估,分類,處理,,,產(chǎn)科檢查,觀察腹部的大小、形狀是否與孕期相符合，是否有浮腫及手術(shù)疤痕等。測量宮高用軟尺沿腹部皮膚測量自恥骨聯(lián)合上緣至子宮底的高度（以公分計(jì)）。腹部過大或增大過快，要注意有無羊水過多或多胎。,觸診,孕婦取平臥位，排空膀胱，兩腿屈曲，腹部放

54、松。醫(yī)生兩手須溫暖輕柔，切不可用力壓迫孕中期可通過檢查宮底高度來了解胎兒的發(fā)育情況?？梢酝ㄟ^四步觸診手法判斷胎先露、胎方位。,四步觸診法,觸摸子宮底部，觸摸宮底高度，并判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬且有浮球感；若為胎臀則大而軟且形狀略不規(guī)則。觸摸腹壁左右兩側(cè)，確定胎背和肢體。判斷胎先露是頭或臀，左右推動以確定是否銜接。進(jìn)一步確診胎先露及胎先露部入盆的程度。,聽診,使用木質(zhì)的胎心聽筒或Doppler胎心儀。靠近胎背上方的母體

55、腹壁上胎心音聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍左（右）下方；臀先露時(shí)，胎心音在臍左（右）上方；肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。正常的胎心率為120－160次/分鐘。,畫妊娠圖,如果低于或高于設(shè)定的警戒區(qū)，則提示孕婦或胎兒有異常情況。如增長曲線持平，提示胎兒發(fā)育遲緩；增長曲線過高，提示羊水過多、多胎、巨大兒等。出現(xiàn)異常情況時(shí)要進(jìn)一步經(jīng)過B超檢查等確診。,產(chǎn)前診斷,一、有條件的需對所有孕婦進(jìn)行唐氏篩查，可以在知情選擇后抽血，樣本送

56、至有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查。二、凡有以下情況之一者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷：高齡孕婦（>35歲）；羊水過多或過少者；胎兒發(fā)育異常者；孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)者；有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷兒者；曾經(jīng)有兩次以上不明原因的流產(chǎn)、死胎或者新生兒死亡者。,孕中、晚期常見并發(fā)癥1、妊娠期高血壓疾病2、早產(chǎn)3、妊娠晚期出血,孕中、晚期需注意的合并癥貧血妊娠合并心臟病妊娠合并慢

57、性腎炎妊娠合并肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠糖尿病妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,,一、妊娠期高血壓疾病,概念,妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。,2003年以來，逐漸改變沿用20多年的PIH分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國際接軌，有利于科研和學(xué)術(shù)交

58、流。,妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn),,分類 臨床表現(xiàn)子癇前期BP≥140/90mmHg，孕20周以后出 現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 子癇 在子癇前期的基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作，或 伴有昏迷,分類 臨

59、床表現(xiàn)慢性高血壓 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，并發(fā)子癇前期 若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓 孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓 進(jìn)一步升高或血小板＜100×109 /L妊娠合并 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周慢性高血壓 以前，或妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓并

60、 持續(xù)到產(chǎn)后12周后,高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時(shí)。尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔 6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準(zhǔn)確率達(dá)92%。,危急征象,頭痛、眼花、胸悶、視物不清。無原因的惡心，右上腹疼痛。夜間不能平臥。抽搐或昏迷。,

61、治 療,目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。,妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食,子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠,子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化,妊娠期高血壓,可住院也可在家治療飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，對全身水 腫者適當(dāng)限制鹽的攝入。,子癇

62、前期,應(yīng)住院治療鎮(zhèn)靜：地西泮、冬眠藥物（少用，僅應(yīng)用于 硫酸鎂治療效果不佳者）解痙：首選藥物為硫酸鎂,二、早產(chǎn),中國：妊娠滿28周至不滿37足（196-258天）間分娩者，此時(shí)娩出的新生兒體重1000-2499 克。,國外不少學(xué)者提議，將早產(chǎn)定義的時(shí)間上限提前到妊娠20周,早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。早產(chǎn)兒存活率相對較低，并發(fā)癥多，如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱等。防治早產(chǎn)是降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)

63、鍵。,早產(chǎn)的診斷,妊娠28周-37周，出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮(20分鐘 內(nèi)≥4次或60分鐘內(nèi)≥ 8次)伴有宮頸改變或?qū)m頸管縮短≥75-80％ 或?qū)m頸口擴(kuò)張>1-2cm。,近年，在早產(chǎn)預(yù)測與處理均取得的一定進(jìn)展的同時(shí)研究顯示，感染是導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的主要原因之一，基于循證醫(yī)學(xué)研究，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可以減少早產(chǎn)發(fā)生。,早產(chǎn)的預(yù)測,早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡和疾病的首要原因。預(yù)測和早期診斷早產(chǎn)，積極處理減少早產(chǎn)及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，是產(chǎn)前保健的重要任務(wù)之

64、一。也是當(dāng)前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)之一。,早產(chǎn)的預(yù)測,當(dāng)前早產(chǎn)預(yù)測指標(biāo)和方法有：超聲檢測宮頸長度(cervical length by ultrasonography)陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)檢測,三、胎盤早剝孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。,臨床表現(xiàn),癥狀：腹痛陰道出血（可有、可無）。出血有內(nèi)出血和外出血,體征：腹肌緊張不放松，重者板狀

65、腹，應(yīng)與宮縮相鑒別貧血程度與陰道出血量不相符宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎位捫不清，胎心消失,類型,四、前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。,臨床表現(xiàn) manifestation,癥狀: 無痛性陰道流血 貧血、休克 胎位異常,體征:一般狀況腹部檢查陰道窺診,輔助檢查,超聲檢查：MRI產(chǎn)后檢查胎盤胎膜,處理,期待療法:絕對臥床休

66、息抑制宮縮糾正貧血預(yù)防感染,終止妊娠:剖宮產(chǎn)陰道分娩,緊急轉(zhuǎn)送,,五、妊娠合并心臟病,,三段危險(xiǎn)時(shí)期：全身血液循環(huán)變化最大、心臟負(fù)擔(dān)最重，有器質(zhì)性心臟病的孕產(chǎn)婦極易誘發(fā)心衰，臨床上應(yīng)予高度重視。妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內(nèi),妊娠合并心臟病對孕婦的影響,妊娠期：前負(fù)荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后負(fù)荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流。心臟負(fù)擔(dān)最重，特別是2nd 產(chǎn)程產(chǎn)褥期：前負(fù)荷（組織間液回流）增多,妊娠

67、合并心臟病的種類,1975年以前，風(fēng)濕性心臟病——最多 先天性心臟病——次之 妊娠期高血壓疾病——再次 貧血性心臟病——第四近20年，先天性心臟病占35%-50%——躍居首位風(fēng)濕熱減少，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)下降尤為明顯。,妊娠合并心臟病對胎兒的影響,流產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)、死胎、胎兒窘迫及新生兒窒息等。一部分先天性心臟病與遺傳因素有關(guān)。,權(quán)威NYHA心功能分級,I級

68、：一般體力活動不受限Ⅱ級：一般體力活動稍受限，活動后心悸、輕 度氣短，休息時(shí)無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，休息時(shí)無不 適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼 吸困難，或既往有心衰史。IV級：不能進(jìn)行任何體力活動，休息時(shí)仍有心 悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。,心臟病患者可否妊娠的判斷,適宜妊娠：心臟病變輕微，心功能Ⅰ-Ⅱ級，無心衰史及其它并發(fā)癥，無紫紺、無肺動脈高壓者，手術(shù)矯治術(shù)后。