國家基本藥物皮膚科疾病藥物的合理使用

1、國家基本藥物在皮膚科的應(yīng)用,杭州市第三醫(yī)院皮膚科沈宏,國家基本用藥處方集（皮膚科用藥）,1.抗感染藥外用藥：紅霉素軟膏 ：BID,注意事項,1.避免接觸眼睛及其他粘膜（口鼻等）2.妊娠、哺乳期慎用。,阿昔洛韋軟膏,單純皰疹、帶狀皰疹注意：1.不能用于眼部2.如有過敏、刺激（紅腫、癢、燒灼），停藥、洗凈3.妊娠、哺乳期慎用。,磺胺嘧啶銀,作用：雙重殺菌,G+\G-均有效外用收斂：促干燥、結(jié)痂、愈合適應(yīng)癥：小面積燒傷

2、繼發(fā)感染。注意：1.過敏、妊娠、哺乳期、小于2月嬰兒、肝腎功能不全禁用。2.不能大面積、長期外用。,咪康唑,廣譜抗真菌：皮膚癬菌、念珠菌、G+菌（外陰念珠菌病,真菌性甲溝炎,體癬,股癬,手癬,花斑癬等。注意：1.皮損消失后（通常需2－5周），應(yīng)繼續(xù)用藥一周，以防復發(fā)。指（趾）甲感染需7個月左右。2. 動物試驗顯示咪康唑?qū)μ河卸拘?，因此孕婦禁用本品，不推薦哺乳期婦女使用本品。,角質(zhì)溶解劑,作用：溶解角質(zhì)、消炎、抗真菌適應(yīng)癥

3、：角化癥、皸裂、肥厚性皮膚病尿素（軟膏、乳膏）魚石脂（軟膏）：皮膚破損禁用水楊酸（軟膏）：皮膚破損禁用，不能大面積使用,腎上腺皮質(zhì)激素類外用藥,氫化可的松（弱效），氟輕松（強效）注意：1.不能長期使用2.妊娠、哺乳期、兒童、面部、皮膚皺摺部位慎用3.破損、感染性皮膚病禁用,維A酸,適應(yīng)癥：痤瘡、扁平疣、毛發(fā)紅糠疹、銀屑病等。注意：1.維甲酸現(xiàn)象：使用2周會出現(xiàn)紅斑，燒灼感或脫皮，皮膚干燥現(xiàn)象。2.避免使用藥物型的或

4、腐砂性肥皂和清潔劑，3.本品請在夜間使用，避光、日曬，必要時可用遮光劑。4.濕疹、 曬傷、 急性和亞急性皮炎、 酒渣鼻、妊娠、哺乳期患者禁用。,皮膚科疾病,皰疹病毒感染 接觸性皮炎毛囊炎 過敏性皮炎膿皰瘡 蕁麻疹痤瘡 濕

5、疹丹毒 脂溢性皮炎蜂窩織炎 銀屑病手足、體股癬,人類皰疹病毒家族（HHVS）,(HSV)-1 (HHV-1)HSV-2 (HHV-2)Varicella-zoster virus (VZ V, or HHV-3)Epstein-Barr virus (EBV, or HHV-4)Cytomegalovirus

6、(CMV, or HHV-5)HHV-6HHV-7HHV-8 (Kaposi sarcoma–associated virus).,,水痘,概況由水痘-帶狀皰疹病毒引起的傳染性疾病患者是唯一傳染源傳染性大，可造成流行愈后有終身免疫，復發(fā)極少,,診斷要點,潛伏期：9-23天，平均2周前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身乏力等起病呈急性過程典型皮損：起初為丘疹、斑疹，后變?yōu)閳A形，緊張性水皰，臍凹狀，破潰結(jié)痂皮損常分批發(fā)生各型皮

7、疹同時存在,,皮損分布：向心性分布，先自顏面部，后發(fā)展至軀干、四肢、口腔等病程：2-3周并發(fā)癥:水痘性肺炎、水痘性腦炎、水痘性肝炎及血小板減少性紫癜等臨床異型：大皰型水痘、出血性水痘、新生兒水痘、成人水痘成人水痘：前驅(qū)癥狀、皮損較小兒重，病程較小兒長。,,治療,主要是加強護理，預(yù)防繼發(fā)感染對癥支持療法抗病毒治療 阿昔洛韋兒童為20mg/kg，每日4-5次，連續(xù)5天高熱時給予退熱劑皮膚瘙癢明顯：外用爐甘石洗劑或口服抗

8、組織胺藥接種水痘疫苗預(yù)防水痘,注意事項,患者應(yīng)隔離隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂為止與水痘接觸過的小兒應(yīng)隔離觀察3周合并癥的預(yù)防：專科治療,帶狀皰疹,概況俗稱“纏腰龍”水痘-帶狀皰疹病毒感染引起沿神經(jīng)分布以紅斑、水皰為主要皮膚表現(xiàn)多伴明顯疼痛多在免疫力降低時或發(fā)熱、疲勞時發(fā)病,,約1/3人群中一生中發(fā)生帶狀皰疹任何年齡均可發(fā)病合并癥發(fā)生率隨年齡增加而增高，50歲以上達70%兒童和青壯年癥狀輕老年和免疫力低下者發(fā)病死亡

9、率高,,病因和發(fā)病機理,,診斷要點,皮損為紅斑、簇集性丘皰疹或水皰大多沿神經(jīng)單側(cè)分布少數(shù)出現(xiàn)多神經(jīng)或雙側(cè)神經(jīng)分布部分可出現(xiàn)水皰播散性分布疼痛程度不一，可劇烈疼痛或無明顯疼痛,,,大部分患者先發(fā)生疼痛，后出現(xiàn)皮疹病程為自限性，多為2周左右基本不復發(fā)部分患者可遺留后遺神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支受累最常見，其次為頸、腰骶神經(jīng)。,傳染性,接觸和空氣傳播在易感者引起原發(fā)性水痘傳染性低于水痘有皮疹和結(jié)痂前有傳染性傳染性隨

10、皮損愈合而降低,系統(tǒng)損害,神經(jīng)系統(tǒng)急性或慢性腦炎、脊髓炎、無菌性腦膜炎、多神經(jīng)根炎、運動神經(jīng)病、輕度偏癱、顱外周神經(jīng)麻痹、視網(wǎng)膜炎等內(nèi)臟受損內(nèi)臟播散導致肝肺受累死亡率達5%,特殊類型,耳帶狀皰疹：Remsay-Hunt綜合癥眼帶狀皰疹帶狀皰疹性腦膜炎運動性麻痹內(nèi)臟帶狀皰疹(如：尿儲留),,頓挫性帶狀皰疹播散性帶狀皰疹雙側(cè) 帶狀皰疹復發(fā)性帶狀皰疹大皰性、出血性或壞疽性帶狀皰疹,治療原則,控制癥狀縮短病程防止并發(fā)

11、癥降低PHN發(fā)生率措施：抗感染抗炎癥止痛營養(yǎng)神經(jīng),抗病毒治療,帶狀皰疹治療的核心核苷類藥物是治療皰疹病毒首選藥物核苷類藥物的作用：1加速清除病毒2促進皮損愈合3減輕疼痛縮短病程4降低PHN發(fā)生率,,核苷類藥物安全性好，患者耐受性高適用于所有帶狀皰疹患者特別推薦50歲以上患者免疫缺陷者推薦靜脈給藥靜脈給藥時了解腎功能,抗病毒藥物使用,皮損出現(xiàn)72小時內(nèi)給藥在前驅(qū)期或皮損出現(xiàn)48小時內(nèi)給藥效果好一般使用

12、7天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)使用10-14天更為積極的用法，皮損出現(xiàn)后一個月內(nèi)連續(xù)用藥注意不良反應(yīng)（腎功能）,抗病毒藥,阿昔洛韋靜脈點滴;250-500mg,2 次/ d，5-7天口服：200-800 mg,5次/d,7天,皮質(zhì)類固醇激素的使用,疼痛劇烈或老年患者，為防止出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛單一使用時對預(yù)防PHN無效與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程只在嚴重病例和無禁忌癥時使用50歲以上患者要進行風險評估強的松30mg/d

13、,療程不超過2周依據(jù)疼痛調(diào)整治療時間,止痛,抗病毒藥治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)NSAIDs一般無效三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥H2受體拮抗劑外用制劑,急性期疼痛治療,三環(huán)類抗抑郁藥常用藥物阿米替林 25mg,qd-qid多慮平小劑量阿米替林縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率不良反應(yīng)：外周抗膽堿作用：口干、尿潴留、便秘、視物模糊中樞抗膽堿年能作用;幻覺、舞蹈癥、瞻望,,抗驚厥藥有效治療劑量

14、小具有良好的穩(wěn)定性和連續(xù)性常用藥物：卡馬西平 加把噴丁 普瑞巴林,,,,H2受體拮抗劑主要機理：結(jié)合H2受體法莫替林：20mg/BID,連續(xù)1周西米替林：200-400mg/tid,1-2 周,單純皰疹概況由人類單純皰疹病毒所致Ⅰ型和Ⅱ型，主要通過接觸傳染Ⅱ型主要發(fā)生在外陰及生殖器部位稱為生殖器皰疹，通過性接觸傳染單純皰疹多為反復發(fā)作，稱為復發(fā)性皰疹在機體抵抗力下降時復發(fā)是多形紅斑的常見原因,,,,,分型：Ⅰ

15、型：生殖器以外皮膚粘膜感染Ⅱ型：生殖器部位皮膚粘膜或新生兒感染傳染源：無癥狀的攜帶者傳染方式：直線接觸傳染Ⅰ型通過皮膚粘膜直接接觸或空氣飛沫傳播Ⅱ型通過性接觸及新生兒圍產(chǎn)期在宮內(nèi)或產(chǎn)道感染在體內(nèi)不產(chǎn)生永久抵抗力,新生兒單純皰疹,Kaposi水痘樣疹,診斷要點,部位：皮膚粘膜交界處，但可發(fā)生任何部位癥狀：瘙癢或燒灼感附近淋巴結(jié)可腫大,診斷要點,皮損：片狀分布的簇集性水皰針頭至米粒大小簇集水皰群，基底紅暈水皰不融合，皰璧

16、薄，皰液清亮短期自行破潰、糜爛、干燥結(jié)痂結(jié)痂后不留瘢痕,,病程為自限性，但易復發(fā)自然病程約1-2周復發(fā)性皰疹多在1周消退復發(fā)傾向于同一部位抗體檢測可區(qū)分不同類型感染,藥物治療,阿昔洛韋200mg,q4h, 連續(xù)5-7天阿昔洛韋軟膏，外用，qid 如繼發(fā)感染可用新霉素軟膏糜爛出水：3%硼酸液,注意事項,需與帶狀皰疹鑒別生殖器皰疹出現(xiàn)潰瘍應(yīng)與其他潰瘍性疾病鑒別目前無理想預(yù)防復發(fā)的治療方法避免生殖器皰疹傳染局部禁止

17、使用激素軟膏患有生殖器皰疹的孕婦，建議剖腹產(chǎn)，以預(yù)防新生兒感染,銀屑病,發(fā)病率逐年提高：西方1.5-2%，我國0.3-0.5%。,,分類尋常型：急性、慢性穩(wěn)定型、掌趾型、翻轉(zhuǎn)型紅皮病型關(guān)節(jié)型膿皰型：泛發(fā)型、掌趾型、連續(xù)性肢端皮炎,銀屑病好發(fā)部位,皮損特點：,紅斑，上覆銀白色鱗屑,急性期,皮損小，泛發(fā)性，可自行緩解，病前有鏈球菌性咽炎。復發(fā)而轉(zhuǎn)為慢性穩(wěn)定期，鑒別：藥疹、梅毒、毛發(fā)紅糠疹,尋常型急性期,尋常型穩(wěn)定期（持續(xù)幾

18、月-幾年）,,頭皮、肛周皮損劇烈瘙癢鑒別：脂溢性皮炎、頭癬、神經(jīng)性皮炎、MF,銀屑病甲,尋常型掌趾型,膿皰型（掌趾型）,膿皰型（連續(xù)性肢端性皮炎）,泛發(fā)性膿皰型銀屑病,24小時內(nèi)泛發(fā)性紅斑、膿皰皮膚燒灼痛畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、心率快、呼吸急促。誘因：激素停藥、感染、手術(shù)等容易復發(fā)鑒別：金黃色葡萄球菌敗血癥，AGEP、泛發(fā)性HSV，,膿皰型（泛發(fā)性）,關(guān)節(jié)病型,紅皮病型,反轉(zhuǎn)型,治療,評估皮損面積：即體表受累面積(BSA）：

19、<3％為輕度，3％～10％為中度。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。,治療目的,1.控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，2.避免復發(fā)，3.盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。,治療原則：,①正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓荒転樽非蠼诏熜Фl(fā)生嚴重不良反應(yīng)．不應(yīng)使患者在無醫(yī)生指導的情況下，長期

20、應(yīng)用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合、合理地選擇制定治療方案。,治療方案：,①輕度銀屑病：外用藥+光療，必要時內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應(yīng)。②中重度銀屑病：紫外線、光化學療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。③膿皰性銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法／光化學療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療

21、法。④紅皮病性銀屑病：維A類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。⑤關(guān)節(jié)病性銀屑?。悍晴摅w類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。,外用藥,銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。①潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。②角質(zhì)促成劑：2％-5％煤焦油或糠餾油、5％-10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％-5％硫磺、0.1％

22、-0.5％地蒽酚、0.001％卡泊三醇軟膏、5％魚石脂。③角質(zhì)松解劑：5％-10％水楊酸、10％雷瑣辛、10％硫磺、20％尿素、5％-l0％乳酸、0.1％維A酸、10％-30％魚石脂。④糖皮質(zhì)激素：低效：0.5％-2.5％醋酸氫化可的松、0.25％-l％甲潑尼龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0.1％曲安奈德、0.03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；強效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％哈西奈德；

23、特強效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％鹵米松、0.05％二氟拉松。⑤維A酸類：0.025％-0.1％全反式維A酸、0.05％異維A酸、0.1％阿達帕林凝膠、0.01％、0.05％及0.1％他扎羅汀等。⑥維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0.1％-0.5％地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及復方制劑。⑧焦油類：5％煤焦油、l％-5％煤焦油、5％-10％黑豆餾油、5％糠餾油。⑨細胞毒性,物理療法,1．長波紫外線(U

24、VA)：2．光化學療法(PUVA)：3．寬譜UVB：4．窄譜UVB：紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。,系統(tǒng)治療,1．抗感染藥物：抗溶血性鏈球菌-青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。適應(yīng)癥：1.伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病2.一些紅皮病性、膿皰性銀屑病。,,2．甲氨蝶呤：適應(yīng)癥：紅皮病性銀屑病關(guān)節(jié)病性銀屑病急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病嚴重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖、廣泛性斑塊性銀屑病。注意：1.WBC＜3

25、500，血小板＜50000禁用2.用藥期間禁哺乳、懷孕3.長期使用致畸性、致突變—檢測4肝腎功能不全不用。,系統(tǒng)治療,維A酸類：阿維A首選治療：泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑?。慌c其他治療聯(lián)合應(yīng)用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑??；注意：1.致畸：避孕3年2.血脂高慎用3.避免與MTX合用。4神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛 步態(tài)異常 顱內(nèi)壓升高 ，禁止與四環(huán)素類藥合用。,系統(tǒng)治療,4.環(huán)孢素：5．糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導致紅皮病性或泛

26、發(fā)性膿皰性銀屑病。只有在絕對需要時才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病性銀屑??；其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑?。患毙远喟l(fā)性關(guān)節(jié)病性銀屑病，可造成嚴重關(guān)節(jié)損害者。6．其他:柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。,中醫(yī)中藥,雷公藤、昆明山海棠：尋常性、掌跖膿皰性和關(guān)節(jié)性銀屑病復方青黛膠囊(丸)、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類型的輔助治療。

27、丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。,銀屑病治療的前瞻性用藥,作用靶點：1抑制抗原呈遞和共刺激2抑制T淋巴細胞活化和白細胞結(jié)合3直接殺傷活化T淋巴細胞4抑制炎癥介質(zhì)的活性5調(diào)節(jié)細胞因子平衡,,一、抑制抗原呈遞和共刺激的藥物：1.重組人白介素-1 0(IL-10，Tenovil)2.BMS-1 88667(CTLA4Ig)：抑制T淋巴細

28、胞活化3.galiximab(IDEC-114)：抑制T淋巴細胞的病理性活化,,二、抑制T淋巴細胞活化的藥物1. CDl la的人源化單克隆抗體：依法利珠單抗(efalizumab)2.達克珠單抗(dac|izumab．Zenapax)：為抗CD25的人源化單克隆抗體3.巴利昔單抗(basiliximab．Simulect):一種抗CD25的單克隆抗體，,,三、直接殺傷活化T淋巴細胞的藥物：1.地尼白介素-2(deni|euk

29、indiftitox．Ontak)2. alefacept （Amevivel）：要作用于D2+細胞(主要為活化1I,gT淋巴細胞13CD45RO+記憶-效應(yīng)T淋巴細胞)3. iplizumab：與活化T淋巴細胞上高表達的CD2+結(jié)合，,,四、抑制炎癥介質(zhì)藥物：1. TNF拮抗劑：依那西普(etanercept)：關(guān)節(jié)病性銀屑病、中重度斑塊狀尋常性銀屑病、紅皮病性銀屑病有效。2.英利昔單抗(infliximab)3.阿達木單抗

30、(adalimumab),,五、調(diào)整炎癥介質(zhì)平衡的藥物1.奧普瑞白介素(oprelyekin，Neumega)為重組人IL-1 1,生物制劑的應(yīng)用局限性,部分生物制劑的臨床使用仍不成熟，部分還處于臨床研究階段價格昂貴遠期療效？遠期不良反應(yīng)如感染、腫瘤的發(fā)生等不明確,我國生物制劑使用條件,至少要滿足下列一條：①病情處于高風險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標準治療；②不能耐受標準系統(tǒng)性治療；③對標準治療療效不好；④必須反