14急危重癥護(hù)理學(xué)第十四章機(jī)械通氣

1、,,急危重癥護(hù)理學(xué),第十四章 機(jī)械通氣,全國高職高專護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材,急危重癥護(hù)理學(xué),藍(lán)惠蘭,1.掌握機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)證、禁忌證、 常見報警的原因及處理、護(hù)理措施。2.熟悉機(jī)械通氣基本模式、參數(shù)的設(shè)置、撤 機(jī)指征與方法、常見并發(fā)癥及處理。3.了解呼吸機(jī)的維護(hù)、消毒及保養(yǎng)。4.具有對機(jī)械通氣患者運用語言與非語言溝 通的能力。,教學(xué)目標(biāo),第一節(jié) 概 述,機(jī)械通氣（mechanical ventilation, MV）

2、是利用人工方法或機(jī)械裝置來代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸肌功能的一種通氣方式。根據(jù)呼吸機(jī)與患者的連接方式不同把機(jī)械通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣，本章重點講述有創(chuàng)通氣。,導(dǎo)入情景,第一節(jié) 概述,一、機(jī)械通氣的目的二、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證,機(jī)械通氣的目的,（一）改善通氣與換氣功能,提高氧分壓 （二）糾正急性呼吸性酸中毒，改善或維持動脈氧合 （三）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌

3、疲勞,,,應(yīng)用機(jī)械通氣范圍目前已不僅限于搶救呼吸衰竭及呼吸停止，更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留。任何原因引起嚴(yán)重呼吸功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，均適合機(jī)械通氣治療。當(dāng)患者意識障礙,呼吸形態(tài)嚴(yán)重異常，如呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)律異常；自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和(或)氧合障礙，充分氧療后無改善， PaO2<50mmHg，PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降，是應(yīng)用呼吸機(jī)指征。,適應(yīng)證

4、,,,1.臨床出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸困難、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮機(jī)械通氣。 2.呼吸衰竭 雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴(yán)重呼衰失代償，此時也可進(jìn)行機(jī)械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。3.呼吸功能嚴(yán)重不足，臨床呼吸困難較重，但血氣分析表現(xiàn)不很嚴(yán)重，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進(jìn)行機(jī)械通氣。,適應(yīng)證,第二節(jié)

5、 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,一、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備二、機(jī)械通氣模式三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)四、常見報警的原因與處理,一、機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備,（一）物品的準(zhǔn)備 1.急救物品的準(zhǔn)備 配合醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開等準(zhǔn)備。2.呼吸機(jī)準(zhǔn)備 呼吸機(jī)應(yīng)有專人管理與維護(hù)，隨時處于備用狀態(tài)。（二）患者準(zhǔn)備 １.心理準(zhǔn)備 護(hù)士應(yīng)對清醒的患者解釋機(jī)械通氣的目的、治療作用與配合、注意事項等，解除他們的緊張和恐懼心理。２.基本情況準(zhǔn)備 明確患

6、者的病情、診斷、既往史、年齡、性別、身高、體重及對機(jī)械通氣的特殊要求。３.體位準(zhǔn)備 選擇患者舒適的體位，根據(jù)病情給予平臥位、臥位或半坐臥位。4.氣道準(zhǔn)備,氣道的臨床解剖,12,13,人工氣道種類,下呼吸道人工氣道優(yōu)缺點,二、機(jī)械通氣模式,（一）基本模式分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣（1）定容型通氣 以呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣。（2）定壓型通氣 以呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣。2. 控制通氣和輔助通氣（1）

7、控制通氣（CV） 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸機(jī)控制病人的潮氣量、頻率、呼吸比、吸氣壓力、吸氣流速來提供全部的呼吸功。（2）輔助通氣（assisted ventilation，AV） 呼吸頻率由病人控制，采用壓力或流量觸發(fā)形式，依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實現(xiàn)通氣。,（二）通氣常用模式1 輔助控制通氣（ACV） 2.同步間歇指令通氣（SIMV） 3.壓力支持通氣（PSV） 4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）5

8、.雙相氣道正壓通氣（BiPAP）,二、機(jī)械通氣模式,三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié),（一）常用呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 1. 呼吸頻率 一般成人通常設(shè)定為12～20次/分鐘。 2. 潮氣量（VT） 通常依據(jù)體重選擇5～12ml/kg。 3. 吸/呼時間比（I:E） 通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比 為1:1.5～2。 4.吸氣壓力 成人先預(yù)設(shè)15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O,根

9、據(jù)潮氣 量進(jìn)行調(diào)整。 5.呼氣末正壓（PEEP） 依據(jù)缺氧情況，調(diào)節(jié)PEEP水平。 6.吸入氧濃度（Fi02） 一般Fi02 35％～50％。 7.峰值流速 成人常用的流速設(shè)置在40～60L/min之間。 8.觸發(fā)靈敏度 一般壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2 ～5L/min。,三、機(jī)械通氣常見參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié),（二）常見報警參數(shù)設(shè)置　 呼吸機(jī)常見報警參數(shù)設(shè)

10、置包括容量（潮氣量TV或分鐘潮氣量MV）報警、高壓報警、低壓報警、PEEP或CPAP水平報警（未應(yīng)用PEEP或CPAP時，不需要設(shè)置）、FiO2報警等參數(shù)警報系統(tǒng)。設(shè)置界限依據(jù)患者病情與呼吸機(jī)類型，參照說明書調(diào)節(jié)。一般設(shè)置高于或低于實際參數(shù)的10%～30％。,第三節(jié) 機(jī)械通氣的護(hù)理,一、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測及護(hù)理二、人工氣道管理三、機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理五、呼吸機(jī)維護(hù)與消毒,第三節(jié) 機(jī)械通氣的護(hù)理,一、

11、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測及護(hù)理(一)一般護(hù)理1.心理護(hù)理 2.眼睛護(hù)理 3.口腔護(hù)理 4.皮膚護(hù)理 5. 體位與肺部物理治療,一、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測及護(hù)理(二) 機(jī)械通氣過程的監(jiān)測 患者在機(jī)械通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，重點監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能系統(tǒng)、動脈血氣分析與血氧(詳見各系統(tǒng)功能監(jiān)測章節(jié))等，綜合分析判斷呼吸機(jī)治療效果，預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥，提高患者的安全性。,第三節(jié)

12、機(jī)械通氣的護(hù)理,二、人工氣道管理,（一）人工氣道的固定（二）人工氣道的濕化（三）氣道分泌物清除（四）氣囊管理,（一）人工氣道的固定,妥善固定人工氣道，防止導(dǎo)管隨呼吸移動。人工氣道可用膠布、扁帶、人工氣道專用固定帶等固定。固定松緊度以通過一根手指為宜。使用膠布固定導(dǎo)管的患者需要注意保護(hù)面部皮膚，防止皮膚損傷。,24,（一）人工氣道的固定,（二）人工氣道的濕化,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）,無論何種

13、濕化, 都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整, 纖毛正常運動及氣道分泌物的排出, 以及降低VAP 的發(fā)生率。---中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2007年 第02期,正常上呼吸道粘膜的功能： 加溫、加濕、濾過、清除呼吸道異物人工氣道丟失液體的機(jī)理：吸呼氣體濕度差值保證氣道達(dá)到理想濕度是氣道護(hù)理的關(guān)鍵,,（二）人工氣道的濕化,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),28,(三)氣道分泌物清除,29,清除呼吸

14、道分泌物的目的,（三）氣道分泌物清除,氣道分泌物吸引指征：1、氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物；2、患者頻繁或持續(xù)嗆咳；3、聽診氣管或胸部有明顯痰鳴音；4、分泌物引起的SPO2突然降低；5、氣道峰值壓力升高；6、患者突發(fā)呼吸困難，口唇、粘膜發(fā)紺等,氣道分泌物粘稠度分級,臨床上通常將痰液粘稠度分為3度：Ⅰ度為痰如米湯或白色泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留；Ⅱ度為中度粘痰，痰的外觀較Ⅰ度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少

15、量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被沖沖洗干凈；Ⅲ度為重度粘痰，痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易用水沖凈。,吸痰注意事項,1、吸痰前后給予純氧，可避免出現(xiàn)低氧血癥。2、吸痰管選擇不能太細(xì)、太粗、太軟、太硬和太短；吸痰管直徑不應(yīng)超過導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以三分之一為適宜；吸痰管長度應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4～5cm為適宜。3、吸引時間不超過20秒，兩次吸引的間隔時間應(yīng)盡量

16、超過十分鐘，以降低低氧血癥的發(fā)生率。4、負(fù)壓過大容易損傷器官黏膜引起出血等，負(fù)壓過小不易清除氣道分泌物。一般適宜負(fù)壓為150～200mmHg。,（四）氣囊管理,1.氣囊壓力 正確的氣囊注氣方法：將聽診器放在患者氣管處，邊向氣囊注氣邊聽漏氣聲，聽不到漏氣聲時再抽出0.5ml氣體。最簡單的氣囊壓力監(jiān)測方法是指觸法，指觸氣囊壓力的軟硬度達(dá)鼻尖硬度即可,建議不用。 2.氣囊上滯留物的清除 目的是清除氣管插管套囊與氣管壁間隙的分泌

17、物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染?，F(xiàn)代觀點一般不主張常規(guī)定期氣囊放氣。 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南推薦意見：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力；有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。,氣囊壓力管理,囊內(nèi)壓力：合適氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O。,34,三、機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理,（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 1.氣管導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞常見于呼吸道分泌物或嘔吐物返流引起堵塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、氣囊滑

18、脫嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口嵌頓于氣道隆嵴及其他機(jī)械性原因。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)窒息、紫紺和SpO2下降。出現(xiàn)氣道堵塞應(yīng)針對原因立即處理，清除呼吸道分泌物、調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體調(diào)整氣囊位置等，必要時配合醫(yī)生進(jìn)行纖支鏡檢查清除氣道分泌物及調(diào)整導(dǎo)管位置。經(jīng)處理氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管，重新建立人工氣道。,（一）人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 2.氣管導(dǎo)管脫出 臨床表現(xiàn)與導(dǎo)管阻塞相似，常見原因是氣管插管

19、下端離聲門太近、固定不牢、氣管套管帶太松、套管墊太厚、病人過度肥胖以及咳嗽、移動體位或頭后仰過伸等。 3.喉損傷 隨著插管時間延長，喉損傷機(jī)會增多。喉損傷中以喉水腫常見，也可有潰瘍、壞死、聲帶肉芽腫形成及喉瘢痕狹窄。 4.氣管粘膜損傷 可有潰瘍、壞死、出血，甚至氣管食道瘺等。損傷原因有氣囊充氣過多、物理摩擦、吸引負(fù)壓過高等。低壓高容氣囊的應(yīng)用使氣管粘膜損傷明顯減少。,三、機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理,（二）機(jī)械通氣治療

20、所致的并發(fā)癥 機(jī)械通氣過程中因通氣影響呼吸與循環(huán)功能，引起循環(huán)功能障礙、通氣不足、通氣過度、氣壓傷、氧中毒與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等相關(guān)并發(fā)癥。VAP是指機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。預(yù)防VAP的發(fā)生應(yīng)用集束化管理模式對機(jī)械通氣患者進(jìn)行管理：包括手衛(wèi)生、病人體位、氣道管理、呼吸機(jī)管道管理等預(yù)防措施。,三、機(jī)械通氣并發(fā)癥的預(yù)防與處理,四、呼

21、吸機(jī)撤離的護(hù)理,(一)撤機(jī)指征 1.導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。 2.氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150～200，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%～50%，pH≥7.25。COPD患者：pH＞7.30，PaO2≥60mmHg，F(xiàn)iO2<40%。 3.血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～1

22、0ug/(kg·min)。 4.病人自主呼吸能力強，咳嗽反射良好；,（二）撤機(jī)方法 1.直接撤機(jī)：適用于原心肺功能良好，支持時間短的病人；病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。 2.呼吸機(jī)過渡：可用SIMV、PSV、MMV、VS等模式過渡。 3.間接撤機(jī)：在脫機(jī)前間隙使用射流給氧、T管給氧等間接支持，逐漸延長脫機(jī)時間。間接撤機(jī)應(yīng)注意監(jiān)測SPO2。,四、呼吸機(jī)撤離的護(hù)理,（三）