【2012年優(yōu)秀病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)】

1、病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室）病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室）科別：姓名：性別：年齡：床號：住院號：入院日期：住院天數(shù)：經(jīng)治醫(yī)師：臨床診斷：項(xiàng)目序號評價(jià)點(diǎn)優(yōu)良劣病歷書寫1234567891011121314151617入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成、規(guī)范書寫主訴簡明、現(xiàn)病史完整規(guī)范各病史清楚、體檢齊全、有專科重點(diǎn)、規(guī)范記錄首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成、內(nèi)容齊全、有記錄時(shí)間病人入院48小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查看病情記錄體現(xiàn)三級查房、有記錄、體現(xiàn)上級醫(yī)師的

2、指導(dǎo)意見和水平病程記錄反映病情變化、有分析判斷及記錄時(shí)間疑難、重癥病例有討論、搶救有記錄大中手術(shù)有術(shù)前討論、術(shù)者術(shù)前查看病人有意見記錄大中手術(shù)術(shù)前有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師查房確認(rèn)疑難病例及時(shí)會診、會診人員有層次、有記錄轉(zhuǎn)出（入）有記錄患者知情告知要點(diǎn)明確、有簽名麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視符合規(guī)定、有記錄特殊檢查、治療有患者知情同意意見（并以現(xiàn)場調(diào)查加以評價(jià)）術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄病歷其他項(xiàng)目規(guī)范書寫、有上級醫(yī)是是是是有有有有有有有有

3、有是有是是缺小項(xiàng)、1處不規(guī)范不簡明、不規(guī)范部分不全、不規(guī)范部分不全、無時(shí)間有查房但記錄不全有查房但頻次數(shù)缺1次、記錄意見不完善欠分析、無記錄時(shí)間討論意見48小時(shí)、會診意見不完善不按時(shí)記錄、記錄不完整、內(nèi)容缺1項(xiàng)；不完整、要點(diǎn)不明確記錄不規(guī)范同意書內(nèi)容不完善時(shí)間24小時(shí)、不規(guī)范項(xiàng)目不規(guī)范、修改不完善缺大項(xiàng)、嚴(yán)重涂改、拷貝式書寫、#24小時(shí)未完成或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫重要病史不完整、偽造、主訴不符合實(shí)際陽性或重要陰性體征遺漏、無專科重點(diǎn)、偽造不

4、在8小時(shí)內(nèi)完成、#無記錄、或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫。48小時(shí)內(nèi)無上級醫(yī)師查看（主治24小時(shí)內(nèi)無查看）缺三級查房、查房頻次缺2次以上、記錄未能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見和水平危重癥者不按規(guī)定記錄未能反映病情變化、偽造無搶救記錄或記錄不及時(shí)、無科內(nèi)或科間討論、無結(jié)論性意見無科內(nèi)或科間討論、術(shù)者術(shù)前無查看病人術(shù)前上級醫(yī)師無簽名確認(rèn)會診時(shí)間48小時(shí)、會診無指導(dǎo)性意見、延誤診斷無記錄、內(nèi)容缺2項(xiàng)以上無告知意見記錄、無簽名訪視不及時(shí)、無記錄、偽造訪視意見缺知

5、情同意書術(shù)者未書寫或由一助書寫無術(shù)者簽名確認(rèn)缺2個(gè)以上項(xiàng)目、無上級醫(yī)師修改、無簽名臨床診療1819202122232425262728293031主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化、有針對性擇期手術(shù)術(shù)前住院天數(shù)有輔檢報(bào)告支持診斷血、尿常規(guī)化驗(yàn)及時(shí)術(shù)前、輸血前5項(xiàng)檢查齊全手術(shù)（含介入）適應(yīng)癥明確手術(shù)及特殊治療無并發(fā)癥無濫用檢查項(xiàng)目、輔檢結(jié)果有分析、有處理意見?？朴盟幘哂嗅槍π?、無濫用藥品現(xiàn)象一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則

6、三線抗生素應(yīng)用有主任意見、特殊用藥有會診記錄、用藥及其他診療效果有分析院內(nèi)感染住院患者滿意度(以現(xiàn)場調(diào)查的方式評價(jià))清晰、有有3天3天24小時(shí)但≤48小時(shí)缺小項(xiàng)缺小項(xiàng)適應(yīng)癥不強(qiáng)、有缺陷并發(fā)癥輕缺小項(xiàng)針對性不強(qiáng)、處理欠佳有缺陷、針對性不強(qiáng)有缺陷、劑量、方法、聯(lián)用不當(dāng)超線用藥、預(yù)防用藥或培養(yǎng)陽性后未及時(shí)調(diào)整、分析不充分輕度感染基本滿意診斷錯(cuò)誤、診斷名稱與ICD10不相稱公式化書寫、無針對性、拷貝式書寫因醫(yī)方原因造成一周報(bào)告不準(zhǔn)確、無簽名、無

7、復(fù)核痕跡、缺重要輔檢無血尿常規(guī)醫(yī)囑或48小時(shí)報(bào)告缺兩項(xiàng)以上無適應(yīng)癥并發(fā)癥重?zé)o針對性、無分析、無處理、濫檢查無針對性、有明顯濫用藥違反抗菌素使用原則無分析、違反原則或無會診、無主任意見重度感染不滿意主要缺陷簡記如下：優(yōu)點(diǎn)數(shù)：良點(diǎn)數(shù)：劣點(diǎn)數(shù)：檢查者簽名：檢查日期：評價(jià)辦法：≥85%的評價(jià)點(diǎn)為優(yōu)點(diǎn)時(shí)，該份病例為優(yōu)級：85%評價(jià)點(diǎn)為優(yōu)點(diǎn)時(shí)，該份病例為良級；凡有一個(gè)號的評價(jià)點(diǎn)，該份病例為良級；有3個(gè)號的評價(jià)點(diǎn)，該份病例為劣級；有5個(gè)（含5個(gè)）以上