三級甲等中醫(yī)院針灸推拿科病歷模板

1、仙桃市中醫(yī)院姓名：羅紅霞住院號：18762首次病程記錄首次病程記錄2012年10月09日09時40分患者羅紅霞，女，40歲，因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周，加重一天”入院?；颊哂谝恢芮扒宄科鸫矔r無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木，頭有沉重感，惡寒畏風，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，院外未做任何治療，自行休息五日，無明顯好轉(zhuǎn)，于一天前加重，晝輕夜重，夜間疼痛明顯，今日遂來我院門診求診，以“項痹病”收入住院。入院癥見：患者頸部僵痛，活動不利，頸脊

2、柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限，引出頸部疼痛加重，上肢怕冷，無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。起病以來，神清，精神一般，納差，眠差，二便正常，體重無明顯變化。既往體健否認有手術、外傷、輸血、傳染病等病史，否認有藥物及食物過敏史。體格檢查T:36.8℃P:60次分R:20次分BP:11075mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及

3、紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對光反射靈敏。伸舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大，頸部壓痛明顯，活動度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟，肝膽脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常生理反射存在，病理反射未引出。望診：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。聞診：無特殊異味。切診：脈弦緊。?？茩z查：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直

4、，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動功能部分受限活動度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗()臂叢神經(jīng)牽拉試驗()壓叩頂試驗()余病理反射未引出。門診資料門診資料：暫缺。仙桃市中醫(yī)院姓名：羅紅霞住院號：18762羌活15克獨活15克防風15克藁本10克炙甘草15克川芎15克蔓荊子15克共三劑，日一劑，中煎取汁300ml，分三次餐后溫服。5.給予中成藥頸復康沖劑口服，日2次，一次2袋，用于祛風散寒，通絡止痛等治療。6.中醫(yī)特色治療：針灸治療，取穴隨

5、癥調(diào)整；推拿手法治療；頸肩部阿是穴拔罐治療；頸椎牽引治療；中藥“骨傷痹痛液”痛點外擦等治療。隨癥調(diào)整。7.健教宣傳：休息，保暖，保持心情舒暢，本病可治愈。醫(yī)師手簽名：醫(yī)師簽名：趙愛發(fā)2012年10月10日10時00分袁良勇主治醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，仍訴頭有沉重感，頸部僵痛，雙上肢麻木，頸部活動仍受限，無明顯好轉(zhuǎn)。不能入睡，生活質(zhì)量受到嚴重影響。查體：頸部棘突旁壓痛明顯，頸脊柱無側(cè)凸，生理曲度變直，前屈，后伸，左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活

6、動功能部分受限活動度減少，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗()臂叢神經(jīng)牽拉試驗()壓叩頂試驗()余病理反射未引出。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。入院輔助檢查：頸椎CT示：頸椎生理曲度變直，C4C7有退行性改變，C5C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。今袁良勇主治醫(yī)師在調(diào)閱病歷，仔細檢查，解析病情后指出：患者以頸部僵痛及雙上肢麻木竄痛，活動受限為主癥。結(jié)合患者諸癥狀，符合項痹病（風寒痹阻）的診斷。處理：1.繼續(xù)予以“祛風散寒，祛濕通絡”治療，給予“