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文檔簡介
1、1亞太地區(qū)過敏性鼻炎問卷調查亞太地區(qū)過敏性鼻炎問卷調查問卷者姓名問卷者姓名:___________________________(為了保密起見只有主要研究者知道)個人基本資料:年齡:_________性別:男女職業(yè):_________________________工作單位地址:_________________________________________電子郵件:_________________________________
2、________日期:_________________________________________您的參與純粹是自愿的。以上資料可填或不填.不過您的聯(lián)系方式資料將絕對保密。.36.去年一年您得過幾次感冒去年一年您得過幾次感冒::以上所指的感冒有以下癥狀如:鼻塞或流鼻涕喉嚨痛咳嗽肌肉痛打冷顫頭痛或發(fā)燒.0沒有113次246次37次或多過7次7.您有因為鼻子不適去看醫(yī)生嗎您有因為鼻子不適去看醫(yī)生嗎有沒有8.在去年一年中因為鼻子問題您看
3、過多少次醫(yī)生呢在去年一年中因為鼻子問題您看過多少次醫(yī)生呢醫(yī)生類別醫(yī)生類別請在相應的數(shù)字（次數(shù)）上畫圈（可以多選）請在相應的數(shù)字（次數(shù)）上畫圈（可以多選）家庭醫(yī)生(GP)1234567891010耳鼻喉科醫(yī)生1234567891010呼吸科醫(yī)生1234567891010兒科醫(yī)生1234567891010其它醫(yī)科1234567891010其它12345678910109.您曾經(jīng)接受了什么樣的治療您曾經(jīng)接受了什么樣的治療藥物種類藥物種類手術手
4、術:沒有這項治療沒有這項治療根本無效根本無效癥狀減輕癥狀減輕完全治愈完全治愈免疫療法1234口服減充血劑1234收縮鼻血管滴劑或噴霧1234口服抗組胺藥1234類固醇噴霧1234抗生素1234手術治療1234不清楚123410.下列哪些情況會使你的疾病發(fā)作或加重下列哪些情況會使你的疾病發(fā)作或加重(請在相應的選項上畫圈請在相應的選項上畫圈)室內室外在家在工作早上下午晚上整天在冷氣房間特定的月份整年室內灰塵貓狗花草霉菌雞蛋牛奶海鮮堅果（如花
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