感統(tǒng)測(cè)評(píng)表-2010修訂版

1、感覺(jué)統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表感覺(jué)統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號(hào)：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性別：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對(duì)日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日監(jiān)護(hù)人姓名：年齡：關(guān)系：職業(yè)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主要問(wèn)題：一、母孕期情況母孕期情況：孕期：服用藥物＿＿＿＿＿被動(dòng)吸煙＿＿＿＿＿營(yíng)養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn)□足月□過(guò)產(chǎn)期□自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗□胎吸□窒息□剖腹產(chǎn)胎位：□頭位□臀位□橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡：父＿＿＿歲母＿＿＿歲二

2、、二、生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育史：□母乳□人工□混合斷乳時(shí)間：＿＿＿＿＿□個(gè)月會(huì)抬頭□個(gè)月會(huì)翻身□個(gè)月會(huì)爬□個(gè)月會(huì)坐□個(gè)月會(huì)走□個(gè)月會(huì)笑□個(gè)月會(huì)叫媽媽□個(gè)月會(huì)說(shuō)話三、疾病史三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿□抽風(fēng)史□腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、四、生活環(huán)境：生活環(huán)境：養(yǎng)育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他養(yǎng)育者文化程度：□博士□碩士□學(xué)士□中專□其他養(yǎng)育方法：父：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定母：□寬□嚴(yán)□放任□普通□不定養(yǎng)育者

3、與兒童溝通時(shí)間：□長(zhǎng)□短□沒(méi)有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空間：□大□中□小被動(dòng)吸煙：□有□無(wú)18別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時(shí)，他往往覺(jué)得不舒服。19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛(ài)的孩子。20睡覺(jué)時(shí)總愛(ài)觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會(huì)出現(xiàn)不安或睡不好。（三）觸覺(jué)防御過(guò)多及反應(yīng)不足：（三）觸覺(jué)防御過(guò)多及反應(yīng)不足：21脾氣不好，對(duì)親人特別暴躁，常常為瑣事無(wú)故發(fā)脾氣，遇事會(huì)強(qiáng)詞奪理。22到新的場(chǎng)合或人多的地方

4、不久，就要求離開(kāi)或自己跑掉。23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對(duì)其產(chǎn)生恐懼。24常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。26成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會(huì)引起他的反感。27游戲中或玩玩具時(shí)，擔(dān)心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。28到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。29常常喜歡穿寬松的長(zhǎng)袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾

5、克。30愛(ài)談天或無(wú)接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。31對(duì)某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。32對(duì)自己的事物很敏感，很容易動(dòng)情，計(jì)劃或結(jié)果改變時(shí)不能容忍。33對(duì)無(wú)所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺(jué)得很痛而訴怨不止。34頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對(duì)事沒(méi)有靈活性。（四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：（四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測(cè)35三、四歲尚不會(huì)洗手，上廁所不

6、會(huì)自行擦屁股。36三、四歲尚不會(huì)使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會(huì)拿筆。37四、五歲不會(huì)玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具。38五、六歲不會(huì)站起來(lái)用腳蕩秋千，不會(huì)攀繩網(wǎng)或爬竹竿。39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作向來(lái)非常慢，或做不來(lái)。40上小學(xué)后尚不會(huì)自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。41上小學(xué)后對(duì)拿筆寫(xiě)字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。42吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對(duì)于收拾書(shū)桌、書(shū)包、玩具等很困難。43做手工、家務(wù)時(shí)動(dòng)作