團(tuán)體保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

1、團(tuán)體團(tuán)體保險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書理賠申請(qǐng)書（以下帶項(xiàng)為必填項(xiàng)）單位名稱單位名稱保單號(hào)碼保單號(hào)碼出險(xiǎn)人姓名出險(xiǎn)人姓名性別性別年齡年齡工號(hào)工號(hào)性質(zhì)性質(zhì)□主被保人□附屬被保人證件類型證件類型□身份證□護(hù)照□戶口簿□其他_________________證件號(hào)碼證件號(hào)碼工作地點(diǎn)工作地點(diǎn)工作部門工作部門聯(lián)系電話聯(lián)系電話出險(xiǎn)原因出險(xiǎn)原因□疾病□意外□生育出險(xiǎn)人狀況出險(xiǎn)人狀況□痊愈□治療中□身故索賠類型索賠類型本次申請(qǐng)已提交的材料本次申請(qǐng)已提交的材料（請(qǐng)根

2、據(jù)理賠須知中的指引提供材料，并在如下表格中勾選）□身故保險(xiǎn)□醫(yī)學(xué)死亡證明□戶籍注銷證明□火化證明□殘疾保險(xiǎn)□殘疾程度鑒定書□重大疾病□重疾診斷相關(guān)的病理血液影像報(bào)告□住院津貼□發(fā)票復(fù)印件□醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)合計(jì)住院（）天□醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷□發(fā)票社保結(jié)算單原件合計(jì)()張，總金額：()元□醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)□出險(xiǎn)人身份證明□門診病歷□住院出院小結(jié)□公安交警勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理材料□身故受益人身份證明、關(guān)系證明或公證書□其他保險(xiǎn)事故是否報(bào)公安交警勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理

3、：□是（請(qǐng)附材料）□否保險(xiǎn)事故出險(xiǎn)人信息保險(xiǎn)事故經(jīng)保險(xiǎn)事故經(jīng)過保險(xiǎn)事故發(fā)生具體時(shí)間（年月日時(shí)分）、地點(diǎn)及詳細(xì)經(jīng)過：理賠申請(qǐng)人與出險(xiǎn)人關(guān)系：理賠申請(qǐng)人與出險(xiǎn)人關(guān)系：□本人□身故受益人□法定監(jiān)護(hù)人□委托代理人(需提供委托書及代理人身份證明)申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人證件號(hào)申請(qǐng)人證件號(hào)申請(qǐng)人信息聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系郵箱聯(lián)系郵箱溫馨提示：若您需要對(duì)本次理賠的轉(zhuǎn)賬帳號(hào)進(jìn)行授權(quán)，請(qǐng)?jiān)谙路降谋砀裰刑顚懢唧w的賬號(hào)信息。銀行帳戶僅限出險(xiǎn)人受益人或法定監(jiān)護(hù)

4、人本人賬戶。您填寫了賬號(hào)信息視為授權(quán)保險(xiǎn)公司將理賠款劃入您填寫的銀行帳戶，并同意負(fù)責(zé)承擔(dān)因非保險(xiǎn)公司原因所導(dǎo)致的后果。為保證理賠款資金安全，若您無此需求，請(qǐng)用斜劃線在下面表格空白處表示，謝謝您的配合。理賠轉(zhuǎn)賬信息開戶銀行(全稱）戶名帳號(hào)反保險(xiǎn)欺詐提示：反保險(xiǎn)欺詐提示：誠信是保險(xiǎn)合同基本原則涉嫌保險(xiǎn)欺詐將承擔(dān)以下責(zé)任：【刑事責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙犯罪活動(dòng)，可能會(huì)受到拘役、有期徒刑并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供

5、虛假的證明文件為他人詐騙提供條件的以保險(xiǎn)詐騙罪的共犯論處?！拘姓?zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)尚不構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的也會(huì)受到相應(yīng)的行政處罰?！久袷仑?zé)任】故意或因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司可能不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。聲明與授權(quán)聲明與授權(quán)：1、本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí)，并無虛假及重大遺漏，

6、且已閱讀并知曉《保險(xiǎn)反欺詐提示》。如有虛假不實(shí)或隱瞞情況太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)拒付保險(xiǎn)賠償金并依法追究法律責(zé)任。2、本人授權(quán)任何單位或個(gè)人均可向太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等），由此產(chǎn)生的一切法律后果由本人承擔(dān)。投保單位簽章：理賠申請(qǐng)人簽章：理賠申請(qǐng)?zhí)峤蝗掌冢耗暝氯绽碣r須知理賠須知一、理賠申請(qǐng)指引一、理賠申請(qǐng)指引1、請(qǐng)用藍(lán)黑墨水筆清楚、正確、完整地填寫理賠申請(qǐng)書，對(duì)于帶號(hào)的項(xiàng)目為

7、必填項(xiàng)，如有遺漏，將會(huì)因退回補(bǔ)充填寫而延誤理賠時(shí)間；2、申請(qǐng)人一般為被保險(xiǎn)人本人法定監(jiān)護(hù)人或其身故受益人；若委托其他人申請(qǐng)，需提交授權(quán)委托書及被委托人的身份證明；3、如果被保險(xiǎn)人與附屬被保險(xiǎn)人均需要申請(qǐng)理賠，請(qǐng)?zhí)顚憙煞堇碣r申請(qǐng)書；4、如果出險(xiǎn)人不是被保險(xiǎn)人、事故時(shí)間不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)、或申請(qǐng)人資格不符，保險(xiǎn)公司將不予受理。5、對(duì)于索賠不同類型的必備基本材料詳見下述第二條，您在遞交理賠時(shí)若缺少這些必備資料，保險(xiǎn)公司將不予受理。對(duì)于理賠審核過

8、程中，認(rèn)為還需要補(bǔ)充其他材料的，將會(huì)另行通知您補(bǔ)充。二、理賠申請(qǐng)資料指引二、理賠申請(qǐng)資料指引1、所有意外事故均需要提供意外事故證明（請(qǐng)于申請(qǐng)書的“保險(xiǎn)事故經(jīng)過”欄詳述）；2、所有已報(bào)公安交警勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理的事故需要提供相關(guān)部門的處理材料；3、身故保險(xiǎn)以及在被保險(xiǎn)人身故后提交的所有其他類型保險(xiǎn)均需提供所有受益人身份證明、與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明及所有受益人賬號(hào)信息。必要時(shí)將會(huì)要求提供公證書。其他理賠申請(qǐng)必備基本資料如下：（1）被保險(xiǎn)人身份證

9、明（身份證、護(hù)照、戶口簿等復(fù)印件）（2）被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票社保結(jié)算單及費(fèi)用明細(xì)清單原件（3）被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單復(fù)印件（4）被保險(xiǎn)人門診病歷及或住院出院小結(jié)復(fù)印件（5）被保險(xiǎn)人病理、影像、血液或淋巴檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件（6）被保險(xiǎn)人殘疾程度鑒定書復(fù)印件（7）被保險(xiǎn)人死亡三證復(fù)印件（醫(yī)學(xué)死亡證明書、戶籍注銷證明、火化證明）□身故保險(xiǎn)：（1）（4）（7）□殘疾保險(xiǎn)：（1）（4）（6）□重大疾病保險(xiǎn)：（1）（4）（5）□住院津貼保險(xiǎn)