人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)

1、人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)報(bào)案號(hào)：報(bào)案號(hào)：申請(qǐng)人：申請(qǐng)人：申請(qǐng)人身份證號(hào)：申請(qǐng)人身份證號(hào)：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系電話(huà)：短信通知移動(dòng)電話(huà)：短信通知移動(dòng)電話(huà)：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：投保險(xiǎn)種：投保險(xiǎn)種：申請(qǐng)給付事項(xiàng)：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費(fèi)?豁免保費(fèi)?其他保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶(hù)名：開(kāi)戶(hù)行全稱(chēng)

2、（具體到分理處）：賬號(hào)：（注：如果轉(zhuǎn)入多個(gè)受益人賬戶(hù)，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書(shū)》，此處無(wú)需填寫(xiě)賬戶(hù)信息）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日期：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)地點(diǎn)：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)：被保險(xiǎn)人目前狀況：如罹患疾病出險(xiǎn)，請(qǐng)注明就診時(shí)間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種，或就本次事故向其他保險(xiǎn)公司或單位索賠(如有，請(qǐng)注明公司名稱(chēng)及保單號(hào))授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無(wú)重大遺漏，可作為你公

3、司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社?；蜣r(nóng)保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)、疾病防治中心等有關(guān)機(jī)構(gòu)以及一切熟悉被保險(xiǎn)人身體健康狀況、相關(guān)事故的人士，均可將有關(guān)被保險(xiǎn)人資料向中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司如實(shí)提供。3、本授權(quán)聲明之影印本亦屬有效。4、本申請(qǐng)書(shū)提供的賬戶(hù)信息有誤而導(dǎo)致的轉(zhuǎn)賬糾紛，由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。注：申請(qǐng)人必須是受益人或其法定代理人。申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)人簽名：日期：經(jīng)辦業(yè)務(wù)員：聯(lián)系電話(huà)：人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)報(bào)案號(hào)：

4、報(bào)案號(hào)：申請(qǐng)人：申請(qǐng)人：申請(qǐng)人身份證號(hào)：申請(qǐng)人身份證號(hào)：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：聯(lián)系地址：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系電話(huà)：短信通知移動(dòng)電話(huà)：短信通知移動(dòng)電話(huà)：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：被保險(xiǎn)人身份證號(hào)：保單號(hào)：保單號(hào)：投保險(xiǎn)種：投保險(xiǎn)種：申請(qǐng)給付事項(xiàng)：??身故給付?殘疾給付?重大疾病?傷害醫(yī)療??住院醫(yī)療?返還保費(fèi)?豁免保費(fèi)?其他保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：??現(xiàn)金?轉(zhuǎn)賬戶(hù)名：開(kāi)戶(hù)行全稱(chēng)（具體到分理處）：賬號(hào)：（注：如果轉(zhuǎn)入多個(gè)受

5、益人賬戶(hù)，勾選“轉(zhuǎn)賬”后，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)委托書(shū)》，此處無(wú)需填寫(xiě)賬戶(hù)信息）被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)日期：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)地點(diǎn)：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)：被保險(xiǎn)人目前狀況：如罹患疾病出險(xiǎn)，請(qǐng)注明就診時(shí)間：初次就診醫(yī)院：其他：是否投保有其他保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種，或就本次事故向其他保險(xiǎn)公司或單位索賠(如有，請(qǐng)注明公司名稱(chēng)及保單號(hào))授權(quán)與聲明：授權(quán)與聲明：1、本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無(wú)重大遺漏，可作為你公司理賠的依據(jù)。2、本人授權(quán)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保