我們應(yīng)該學(xué)會(huì)科學(xué)地投資健康

1、我們應(yīng)該學(xué)會(huì)科學(xué)地投資健康We should learn how to invest in health scientifically,黃建始(Jesse Huang), MB，MHPE，MPH，MBA中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/協(xié)和醫(yī)科大學(xué)院校長助理公共衛(wèi)生學(xué)院院長/流行病學(xué)特聘教授/博士生導(dǎo)師Pumcjesseyahoo,我將討論．．．,我們已經(jīng)知道健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性證據(jù)顯示我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資為什么不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行

2、健康投資？現(xiàn)行政策的可能后果是什么?我們應(yīng)該學(xué)習(xí)如何科學(xué)地進(jìn)行健康投資,１．健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性,美國研究(Jamison等）:延長一年期望壽命可以增加人均GDP4%.1960-1990年經(jīng)濟(jì)增長的10%-15%歸因于成人死亡率的下降.GNP增長的10%到15%也許可以歸于健康改善.DCP2,健康投資對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性,健康在中國的經(jīng)濟(jì)起飛中起了關(guān)鍵的作用1978-98經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展:資本貢獻(xiàn)28%, 技術(shù)進(jìn)步和效率提升

3、貢獻(xiàn)3%, 其余都是勞動(dòng)力的貢獻(xiàn)(69%)勞動(dòng)力是怎么貢獻(xiàn)的呢? 南方周末2019817C23,才能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,人口學(xué)分紅,經(jīng)濟(jì)奇跡,持續(xù)增長,年輕人口負(fù)擔(dān),,收入增長率,1945,1960,大約時(shí)間線,2019,2025,其他轉(zhuǎn)變因素,經(jīng)濟(jì)增長模型和人口學(xué)轉(zhuǎn)變,Bloom, D , J. Williamson, and Canning, D

4、. Rand Reports, World Bank Report,,,人均GDP和人均壽命高度相關(guān),,,,Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2019,,,,,Life Expectancy, China, 1960-2019,Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2019,,,,,2019年不同收入水平國家的人均衛(wèi)生

5、支出,,,數(shù)據(jù)來源：《世界發(fā)展指數(shù)2019》世界銀行,,,,,,勞動(dòng)力是怎么貢獻(xiàn)的呢?,計(jì)劃生育前十年比后十年多了5千萬人（人多）。30年的健康積累:平均壽命1949到1981年間從35歲增長到67.9歲(約33歲)。（有經(jīng)驗(yàn)）30年的健康成就:基本控制主要傳染病.研究表明國民經(jīng)濟(jì)增加的20％靠減少發(fā)病率／死亡率以及由此而增加的勞動(dòng)力所獲得。（少病）20年的健康犧牲:在同等經(jīng)濟(jì)水平國家中，我國衛(wèi)生支出占GDP的比例非常小。（少支出

6、）,２．證據(jù)顯示我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資,ＳＡＲＳ后政府投入117億元解決國家／省ＣＤＣ的硬件，投資114億元來建設(shè)醫(yī)療救治網(wǎng)。所有的疾病都是地區(qū)性的，最需要的第一線反而最不受重視；控制傳染病，軟件比硬件更重要，反而不受重視；建立公共衛(wèi)生體系，國民健康素質(zhì)提高最重要，幾乎不投資；,我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資,保證健康的勞動(dòng)力，預(yù)防比醫(yī)療更重要，反而不受重視。人口健康資源對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很重要，但幾十年既不清楚今天也沒列入議事日程

7、。政府科研經(jīng)費(fèi)支持偏重于基礎(chǔ)和臨床研究。新農(nóng)合只報(bào)銷大?。嚎陀^鼓勵(lì)農(nóng)民小病拖成大病科研投入重治病忘記健康投資,我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資,急需面對(duì)的國民（包括部分專家和決策者）健康素質(zhì)問題的反映：SARS期間部分地區(qū)濫用消毒方法對(duì)身體的危害和對(duì)環(huán)境的污染，濫用激素、干擾素、抗病毒藥和中藥造成的后遺癥，迷信所謂的“專家權(quán)威”，“拍腦袋決策”，未經(jīng)科學(xué)論證匆忙上馬建設(shè)其實(shí)并不需要的“傳染病醫(yī)院/公共衛(wèi)生中心”帶來的極大資源浪費(fèi)。

8、,我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資,急需面對(duì)的國民（包括部分專家和決策者）健康素質(zhì)問題的反映：SARS之后未經(jīng)論證草率建設(shè)不合標(biāo)準(zhǔn)的疾病預(yù)防控制中心樓房以致通不過驗(yàn)收，對(duì)高致病性禽流感的過度反應(yīng)，如要求各部門日夜值班并執(zhí)行零報(bào)告制度,給家禽打疫苗,大量囤積個(gè)別抗病毒藥物，至今對(duì)SARS還是“非典”沒有統(tǒng)一說法，,我們還不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資,急需面對(duì)的國民（包括部分專家和決策者）健康素質(zhì)問題的反映：政府職能部門和企業(yè)推廣學(xué)生喝牛奶

9、對(duì)所謂“致癌物”的草木皆兵不科學(xué)的所謂健康信息/保健品泛濫成災(zāi)對(duì)違犯醫(yī)學(xué)常識(shí)的“打吊針”濫用視而不見。用沒有客觀事實(shí)支持的“看病難,看病貴”來概括全國的醫(yī)療現(xiàn)狀。治標(biāo)不治本的平價(jià)醫(yī)院和藥品降價(jià)…,3.為什么不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資？,公共衛(wèi)生/宏觀健康投資決策往往是根據(jù)短期需求來進(jìn)行,不是依據(jù)長期研究的成果。公共衛(wèi)生/宏觀健康投資決策常常是圍繞危機(jī)、熱點(diǎn)問題和有組織利益集團(tuán)的關(guān)注點(diǎn)而進(jìn)行的。國內(nèi)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的政策研究基本上都集

10、中在醫(yī)療保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和社區(qū)籌資與組織等方面，較少開展公共衛(wèi)生政策研究，有質(zhì)量的公共衛(wèi)生體系建設(shè)的研究更是少得可憐。,為什么不會(huì)科學(xué)地進(jìn)行健康投資？,公共衛(wèi)生基線資料不系統(tǒng)、不全面（到今天，我們還沒有一個(gè)經(jīng)得起推敲的、全國性的出生和死亡統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，也沒有全國性的人群腫瘤發(fā)病注冊(cè)系統(tǒng)。在這點(diǎn)上，中國比美國落后了至少半個(gè)世紀(jì)。），有質(zhì)量的研究成果（科學(xué)證據(jù)）少之又少，循證決策從何談起？ 公共衛(wèi)生/宏觀健康投資決策者并沒有意識(shí)到循證公共

11、衛(wèi)生決策的重要性，也沒有掌握循證公共衛(wèi)生決策的知識(shí)和技能。,4.現(xiàn)行政策的可能后果是什么?,沒有健康，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、資源和環(huán)境保護(hù)的協(xié)調(diào)發(fā)展是不可能的?2個(gè)故事中國要可持續(xù)發(fā)展必須從勞動(dòng)力密集型經(jīng)濟(jì)向技術(shù)密集型經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型,,先講一個(gè)真實(shí)的故事再講一個(gè)并非聳人聽聞的故事,,2019年底我回國找工作時(shí)應(yīng)邀做了一個(gè)”生物恐怖離我們有多遠(yuǎn)”的講座，其中描述的一個(gè)故事不幸和一個(gè)多月后發(fā)生的事有許多驚人的相似之處 “金秋送爽，正是觀看球賽的大好

12、時(shí)光。星期天下午3點(diǎn)，南方某市大型露天賽場(chǎng)，數(shù)千球迷正沉浸在激烈的比賽中。 空中有一架小型飛機(jī)拉著一條巨大的氣球標(biāo)語，為當(dāng)?shù)匾患曳康禺a(chǎn)公司做廣告。（誰也沒注意到飛機(jī)上掉下一些白色的粉末）,,一個(gè)真實(shí)的故事,,星期一晚上開始，市內(nèi)幾家大醫(yī)院的急診室都陸續(xù)來了不少癥狀相似的病人。高燒，咳嗽，氣促，全身無力。有的是一家人都病了。有幾個(gè)昨天還很正?？辞蛸惖男』镒右蚝粑щy須人工插管用呼吸機(jī)。很奇怪，所有的病人都看了昨天的球賽病人還是不斷到來，

13、可是醫(yī)院已經(jīng)連加床的地方都沒有了。已經(jīng)有兩個(gè)病人死了。媒體報(bào)道引起全城恐慌。當(dāng)衛(wèi)生當(dāng)局知道是炭疽爆發(fā)時(shí)，發(fā)現(xiàn)市里現(xiàn)有抗菌素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。搶救病人的人工呼吸機(jī)也十分短缺。,,一個(gè)真實(shí)的故事,,我們當(dāng)中不少人恐怕還對(duì)2019年5月的北京情景記憶猶新: 當(dāng)時(shí), SARS肆虐北京. 鬧市區(qū)幾乎看不到人, 高速公路也沒見幾輛車. 寬敞的首都機(jī)場(chǎng)空蕩蕩, 豪華的高級(jí)賓館沒人住. 一直是車水馬龍, 熱氣騰騰的中國首都這時(shí)是一片寂靜。,,一個(gè)真實(shí)的

14、故事,,,2019年5月3日,北京長安街,,這個(gè)場(chǎng)面在不遠(yuǎn)的將來有無可能重現(xiàn)？,,2019年6月初，全球變暖達(dá)到一個(gè)新的高峰。連續(xù)一周，中國各大城市出現(xiàn)反常的高溫。市民們因?yàn)樘鞜?，睡不著?各處掀起起了“萬眾一心修長城”大高潮，每天晚上都有許多人在打麻將。因?yàn)樽罱墒杏脂F(xiàn)牛市，全民在炒股。海外金融大鱷再次興風(fēng)作浪，掀起上海深圳金融風(fēng)暴，熊市讓許多人破產(chǎn)。跳樓的有，但更多的是中風(fēng)和心肌梗塞。,,一個(gè)并非聳人聽聞的故事,,京、滬、津、

15、渝和羊城從六月初開始醫(yī)院中風(fēng)和心梗病人劇增,六月中旬大小醫(yī)院都已經(jīng)連加床的地方也沒有了。 情況繼續(xù)惡化， 差不多每三家就有一個(gè)中風(fēng)或心梗病人。病人中不少是醫(yī)生，累的出現(xiàn)中風(fēng)或心梗病。 朝氣蓬勃充滿生機(jī)的中國城市幾乎癱瘓了：到處一片混亂，高價(jià)也雇不到護(hù)理人員。許多人沒有辦法，只好請(qǐng)假在家照顧中風(fēng)和心梗的親人，大多數(shù)企業(yè)和政府機(jī)構(gòu)因此沒法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。還有……,,一個(gè)并非聳人聽聞的故事,,我真的很不想看到上面的情景發(fā)生,然而這不是完全沒有

16、可能的?，F(xiàn)在中國有人類有歷史以來最龐大的中風(fēng)和心肌梗塞的高危人群，目前大部分高危人群的危險(xiǎn)都沒有得到很好的評(píng)估和控制，許多人都因此過早地離開了我們。我們每天都能不時(shí)聽到這類不愿意聽到的消息：王均瑤,高秀敏,候耀文…我們沒有理由放任上面的假想情景有變成現(xiàn)實(shí)的任何可能發(fā)生。,,,,第一個(gè)故事告訴我們:,如果不能保障國民健康,經(jīng)濟(jì)繁榮是建立在沙堆上的,不能滿足現(xiàn)代人的需求。其實(shí)歷史早就有警示：發(fā)達(dá)國家工業(yè)革命后相當(dāng)一段時(shí)間缺乏社會(huì)協(xié)調(diào)

17、發(fā)展，不能實(shí)現(xiàn)人口城市化，其原因就是工業(yè)革命帶來經(jīng)濟(jì)發(fā)展但沒有帶來健康保障。,,,,第一個(gè)故事告訴我們:,1853年,英國三個(gè)城市光死于急性傳染病霍亂的就高達(dá)10，675人。1854年, 倫敦一條街附近曾經(jīng)出現(xiàn)兩周內(nèi)死500多人的悲劇。悲劇迫使人類學(xué)習(xí)。于是傳染病控制，檢疫，免疫接種，安全用水和污物處理等技術(shù)出現(xiàn)了，保障國民健康的體系使城市首次在歷史上成為比農(nóng)村更健康的居住地。,,,,第二個(gè)故事告訴我們:,,,保障健康的體系必須與時(shí)

18、俱進(jìn)，傳染病控制了，新的健康威脅還會(huì)出現(xiàn)。發(fā)展經(jīng)濟(jì)不能忽視投資健康，否則不但不能滿足現(xiàn)代人的需求還要損害后代人滿足需求的能力。,,健康和生產(chǎn)力管理是保證可持續(xù)發(fā)展值得重視的選擇,為什么中國的可持續(xù)發(fā)展必須從勞動(dòng)力密集型經(jīng)濟(jì)向知識(shí)技術(shù)密集型經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型?因?yàn)榻裉斓氖澜缃?jīng)濟(jì)是知識(shí)經(jīng)濟(jì),實(shí)力來自知識(shí)和創(chuàng)新因?yàn)槲覈呀?jīng)沒有沒有人口紅利了.獨(dú)生子女政策后,出生率已降到1.8%,人口增長率已降到不到1%擁有1.5億富余農(nóng)民人口的中國從20

19、19年開始出現(xiàn)勞動(dòng)力短缺未來十年民工短缺將嚴(yán)重威脅中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展.南方周末2019817C23,,5.我們應(yīng)該學(xué)習(xí)如何科學(xué)地進(jìn)行健康投資,思維轉(zhuǎn)變體制改革細(xì)節(jié)著手長遠(yuǎn)規(guī)劃,思維要轉(zhuǎn)變,從投資“診斷和治療”系統(tǒng)到投資健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。從注重疾病診治到對(duì)生命全過程的健康監(jiān)測(cè)、疾病控制，重預(yù)防，上醫(yī)治未病。投資科學(xué)證據(jù)研究，據(jù)此進(jìn)行健康投資。,,完全健康,絕對(duì)死亡,,健康,低健康風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn)，疾病與損傷,瀕死,中危險(xiǎn)狀態(tài),低危險(xiǎn)

20、狀態(tài),出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。?高危險(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）,,,,相對(duì)健康/一般小病,慢性病,嚴(yán)重疾病,1%,19%,,,,80%,衛(wèi)生資源,70%,30%,,,,,,從上圖可以看出,人群中最不健康的1%人口用了30%醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個(gè)人都有機(jī)會(huì)成為最不健康的1%或患慢性病的19%。我們最需要

21、的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。我們迫切需要的是健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。,思維要轉(zhuǎn)變,希波克拉底曾說過：事實(shí)上有兩種東西：科學(xué)和看法?？茖W(xué)帶來知識(shí)，而看法只能帶來無知。在現(xiàn)實(shí)生活中許多事情是根據(jù)個(gè)別官員或部分專家的看法來決定的，光憑個(gè)人和部分人的看法做決策是十分危險(xiǎn)的。用科學(xué)證據(jù)來支持宏觀健康投資決策，制定和執(zhí)行有關(guān)項(xiàng)目,可以提高項(xiàng)目和決策的質(zhì)量，避免有限的資源不必要的浪費(fèi),預(yù)防決策失誤帶來的危害。,思維要轉(zhuǎn)變

22、,在決策者權(quán)利大、責(zé)任小的體制下，循證決策十分重要。經(jīng)過對(duì)“大躍進(jìn)”和“文化大革命”的沉痛反思，我們完成了從官員拍腦袋決策到專家參與決策的關(guān)鍵一步。光靠專家參與決策是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。專家學(xué)者也是人，也有局限性。依靠科學(xué)證據(jù)決策不但可以使我們少犯許多愚蠢、幼稚的錯(cuò)誤，還有利于提高宏觀健康投資的回報(bào)。,體制要改革,宏觀健康投資涉及面廣，要求人人參與，人人享有。國務(wù)院里有二十幾個(gè)部委/職能部門涉及健康，由于缺乏一個(gè)權(quán)威的機(jī)構(gòu)來組織、協(xié)調(diào)和

23、處理，當(dāng)出現(xiàn)涉及多部門的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，如2019年夏季的人豬鏈球菌感染事件和最近的禽流感疫情，就容易出現(xiàn)溝通不暢、協(xié)調(diào)缺失的現(xiàn)象。,體制要改革,由于體制上缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，加上現(xiàn)有政府人事和財(cái)務(wù)管理上諸多不利于公共衛(wèi)生/宏觀健康投資的條條框框，以及法律在許多重大健康問題中的缺位，這幾年每當(dāng)出現(xiàn)重大傳染病疫情時(shí)（如2019年的SARS和2019年的禽流感），就不得不由國家領(lǐng)導(dǎo)人親自出馬。這不但嚴(yán)重沖擊了國家正常的工作，極大地浪費(fèi)了

24、寶貴的國家領(lǐng)導(dǎo)資源，也極大地浪費(fèi)了國家總體健康資源。政府，社會(huì)，個(gè)人的潛力都有很大的空間。,體制要改革,設(shè)置高于各部委的國家級(jí)權(quán)威機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)健康投資。研究如何充分發(fā)揮政府，社會(huì)，個(gè)人的積極性。,從細(xì)節(jié)著手,中國第一個(gè)五年計(jì)劃就開始調(diào)查水礦等資源，但今天我們還搞不清中國的人口與健康資源！設(shè)計(jì)和啟動(dòng)中國公共衛(wèi)生/健康投資數(shù)字化工程，建設(shè)國家人口與生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)系統(tǒng)（出生和死亡）、國家腫瘤發(fā)病登記系統(tǒng)，完善并整合現(xiàn)有的各種人口和健康數(shù)

25、據(jù)庫。,從細(xì)節(jié)著手,平均壽命每增加10％，GDP增加1.1％嬰幼兒的高死亡率和傳染性疾病 是影響我國平均壽命的主要因素,主要發(fā)生在衛(wèi)生投入少，衛(wèi)生保健覆蓋率低，公共衛(wèi)生設(shè)施和系統(tǒng)不健全的農(nóng)村地區(qū)。 如何增加平均壽命:投資健康，擴(kuò)大初級(jí)衛(wèi)生保健的覆蓋率和提高服務(wù)質(zhì)量，降低嬰兒死亡率、控制傳染病和地方病流行、提高住院分娩率。,從細(xì)節(jié)著手,WHO：投資和回報(bào)：中等花費(fèi)的干預(yù)可以獲取非常豐厚的健康回報(bào)：通過改變?nèi)巳荷罘绞絹砀淖內(nèi)巳褐形ｋU(xiǎn)

26、因素的分布（如減少高血壓人群）；心血管?。喝后w降血壓血脂是關(guān)鍵；煙草：高稅，全面禁止煙草廣告；持續(xù)采取政策措施；加強(qiáng)國家科研機(jī)構(gòu)對(duì)減少風(fēng)險(xiǎn)效益的評(píng)價(jià)。,從長遠(yuǎn)規(guī)劃,從中國可持續(xù)發(fā)展的高度來規(guī)劃健康投資/健康管理，減少健康資源的浪費(fèi)，增加健康資源的價(jià)值。從能力上下工夫，提升決策者的健康投資水平。在機(jī)制上賦權(quán)于專業(yè)人員，大力開展實(shí)用公共衛(wèi)生/健康投資研究、循證決策，避免所謂的“專家決策”。,從長遠(yuǎn)規(guī)劃,采取有力措施提高全民的健康

27、素質(zhì)，是科學(xué)健康投資的根本。 在我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力已經(jīng)能夠承擔(dān)全民初級(jí)醫(yī)療保健的今天，應(yīng)該認(rèn)真考慮建立覆蓋全國人民的、統(tǒng)一的醫(yī)療保障體制，提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，如開展健康教育，提供計(jì)劃生育和營養(yǎng)等人人應(yīng)知的醫(yī)學(xué)科學(xué)信息，提倡和鼓勵(lì)健康的生活方式與習(xí)慣，提供環(huán)境和安全保護(hù)（包括水、食品、道路、輸血和醫(yī)療安全等），提供預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)如計(jì)劃免疫接種、學(xué)校健康保健服務(wù)、計(jì)劃生育和營養(yǎng)服務(wù)、結(jié)核病和艾滋病的預(yù)防與治療，以及孕產(chǎn)婦和兒童基本保健服務(wù)等