深圳三圍醫(yī)院國安典范

1、深圳國安腋臭醫(yī)院讓健康與您相伴健康熱線075526000120專業(yè)團(tuán)隊(duì)位于深圳寶安區(qū)寶安大道西鄉(xiāng)固戍地鐵站A出口編號(hào)：職業(yè)病診斷就診登記表注:1當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交身份證復(fù)印件和勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明資料等，并在復(fù)印件上簽名確認(rèn)；委托代理的，還應(yīng)當(dāng)提交當(dāng)事人委托書和代理人身份證復(fù)印件。2當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在所提交的資料首頁上簽名確認(rèn)，并注明頁數(shù)。3如果提供的資料是復(fù)印件，應(yīng)當(dāng)注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼聯(lián)系地址

2、用人單位名稱用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話用人單位地址郵政編碼既往病史起止時(shí)間工作單位工種崗位每天工作時(shí)間接觸的危害因素防護(hù)情況職業(yè)史職業(yè)病診斷種類：如有以下資料，請(qǐng)一并提供（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)資料后打“√”）：（一）勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時(shí)間、工種、崗位、aesrh接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）；（）（二）勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果；（）（三）工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果；（）（四）與診斷有關(guān)的其他資料。（）本人承諾對(duì)所提供資料的真實(shí)性和

3、正確性負(fù)責(zé)，同時(shí)，本人申明近期沒有在其他職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。當(dāng)事人（簽名或簽章）：日期：年月日代理人姓名與當(dāng)事人關(guān)系身份證號(hào)碼聯(lián)系方式代理人簽名：日期：年月日承諾書承諾書當(dāng)事人承諾本次職業(yè)病診斷對(duì)象的職業(yè)病診斷申請(qǐng)是首次申請(qǐng)，之前未在職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)做過職業(yè)病診斷。當(dāng)事人承諾對(duì)所提供的職業(yè)病診斷資料的真實(shí)性、正確性負(fù)責(zé)，所提供的材料是復(fù)印件的，已經(jīng)核對(duì)，與原件相符。如提供的職業(yè)病診斷材料不真實(shí)不正確，由此產(chǎn)生的后果由當(dāng)事人承擔(dān)。當(dāng)事人