快速康復(fù)十院經(jīng)驗最終版版

1、,,創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)（ERAS）上海十院經(jīng)驗,,同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,ERAS ——術(shù)后快速康復(fù),丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。,,創(chuàng)傷骨科ERAS圍手術(shù)期流程,入院,評估,術(shù)后,術(shù)前,宣教,營養(yǎng)支持,預(yù)防性抗生素,疼痛管理,預(yù)防血栓,早期活動,早期拔管,,,,出院,隨訪,保暖,,關(guān)于ERAS，我們怎么開展？,

2、術(shù)前宣教,話療,,,,,,告知,患者教育,術(shù)前鍛煉,心肺功能,增強信心,手術(shù)方案加速康復(fù)措施,術(shù)前主動肌力鍛煉,吹氣球深呼吸咳嗽行走鍛煉,緩解焦慮和抑郁癥狀,骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查,患者營養(yǎng)需要量患者營養(yǎng)受損程度患者年齡,總分≥ 3分患者營養(yǎng)不良或有風險，進行營養(yǎng)支持,術(shù)前營養(yǎng)管理,骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查,術(shù)前禁食水,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,術(shù)后營養(yǎng)支持,A

3、rch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充食欲欠佳可用促胃腸動力藥物（嗎丁啉）術(shù)后人血白蛋白使用,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》,,推薦使用抗生素品種第一、二代頭孢菌素，根據(jù)患者骨折類型及手術(shù)方式不同進行不同時長的抗生素使用。

4、老年髖部骨折術(shù)后抗生素通常為術(shù)后1天，不超過術(shù)后3天（手術(shù)當天算第0天）。,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,頭孢呋辛2g帶入手術(shù)室,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術(shù)前：,,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術(shù)中：,術(shù)后：,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,,ERAS術(shù)中，術(shù)后保暖,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少 Anesth

5、Analg 2000;91:978 –84,手術(shù)室溫度通?？刂圃?2-24℃監(jiān)測體溫，體溫在36℃以上 保暖輸注液加溫沖洗液加溫,限制術(shù)后靜脈補液量,建議：但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2

6、009,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,優(yōu)化深靜脈血栓預(yù)防,,2016《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》,骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,,早期功能鍛煉,1,,CPM,氣壓儀使用,2,,低分子肝素使用,3,,彈力襪使用,4,術(shù)前充分評估血栓與出血風險；停用氯吡格雷等影響血小板的藥物；Caprini評分大于5分，術(shù)前開始使用低分子

7、肝素/口服X因子抑制劑；術(shù)后12小時繼續(xù)使用抗凝藥物；關(guān)節(jié)置換病人不少于5周；密切關(guān)注皮膚瘀斑等出血情況出院改口服 依從性好,預(yù)防深靜脈血栓,我們的經(jīng)驗,ERAS術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌肉強度↓肺功能↓組織氧合↓血栓栓塞↑,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–47

8、7,ERAS術(shù)后功能鍛煉,三分治療，七分鍛煉,早期階段 骨折后1-2周內(nèi)，以患肢肌肉主動收縮活動為主中期階段 骨折后3-4周，纖維骨痂形成，骨折上、下關(guān)節(jié)均可活動后期階段 骨折已達臨床愈合標準，關(guān)鍵時期，不同部位針對性的功能鍛煉,上肢骨折功能鍛煉,腕、肘屈伸,握拳、伸指、分指,前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn),捏小球練習(xí),抗阻力腕屈伸,術(shù)后第1天,抗阻力肩外展、旋轉(zhuǎn),術(shù)后2周抗阻力活動,上肢骨折功能鍛煉,術(shù)后3-4周抗阻力活動,梳頭練

9、習(xí)，摸背練習(xí),挺胸練習(xí)，加強抗阻力肘關(guān)節(jié)力量,全面的肩關(guān)節(jié)活動鍛煉,下肢骨折功能鍛煉,股四頭肌靜止收縮,術(shù)后第1天,踝泵運動,下肢骨折功能鍛煉,術(shù)后第1-2周,保持股骨不旋轉(zhuǎn)，不內(nèi)收情況下，做髖與膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動,伸直訓(xùn)練,主動滑行,主動助力屈腿,主動滑行,直腿抬高訓(xùn)練,CPM使用,▲反對的理由：→導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，腫脹，疼痛→增加手術(shù)切口的張力，不利于刀口的愈合→建議三周內(nèi)不易使用▲解決辦法：→每天被動屈伸1-2次膝關(guān)節(jié)，到

10、位即可。,▲使用的理由： →多年來常規(guī)應(yīng)用，不會加重腫脹 →患者痛苦小，易于接受,下肢骨折功能鍛煉,術(shù)后第4周加強髖、膝、踝部的肌力，以恢復(fù)行走能力,下肢骨折功能鍛煉,康復(fù)科醫(yī)師參加早查房，指導(dǎo)患者功能鍛煉協(xié)作康復(fù)醫(yī)院無縫對接,康復(fù)科協(xié)同指導(dǎo)鍛煉,加速康復(fù)外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的多中心、非干預(yù)性隊列研究,由北京積水潭醫(yī)院吳新寶教授發(fā)起的加速康復(fù)外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的多中心、非干預(yù)性隊列研究（研