2016機動車駕駛人身體條件證明(體檢表)

1、機動車駕駛人身體條件證明備注：《機動車駕駛人身體條件證明》自體檢之日起6個月內有效。申請人簽字：醫(yī)生簽字：代理人簽字：姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申請已具有的準駕車型代號檔案編號申請人信息郵寄地址聯(lián)系電話本人如實申告□具有□不具有下列疾病或者情況申請人填報事項申告事項□器質性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□三年內有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措

2、施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。照片身高（cm）辨色力紅綠色盲□有□無左眼優(yōu)眼水平視野□是□否視力右眼單眼視力障礙□是□否是否矯正□是□否（醫(yī)療機構章）年月日左耳聽力佩戴助聽裝置□是□否右耳軀干和頸部運動功能障礙□有□無左上肢左下肢右下肢醫(yī)療機構填寫事項上肢右上肢下肢雙下肢缺失或者喪失運動功能障礙是否能夠自主坐立□是□否申請方式□本人申請□委托

3、代理申請姓名身份證明名稱號碼委托代理人信息聯(lián)系地址電話填表說明一、使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”中劃“√”。三、本表所設各欄均應認真填寫，不得空項。其中，“本人申告事項”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機構填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應當寫明肢體缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人簽字”必須由代理人填寫。申請機

4、動車駕駛證的身體條件申請機動車駕駛證的身體條件按照《機動車駕駛證申領和使用規(guī)定》（公安部令第139號）規(guī)定，申請機動車駕駛證的人，應當符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的，身高為150厘米以上；2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表5.0以上。申

5、請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表5.0以上，且水平視野達到150度的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車、低速載貨汽車、三輪汽車、殘疾人專用小型自動檔載客汽車準駕車型的機動車駕駛證；3、辨色力：無紅綠色盲；4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設備能夠達到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證；5、

6、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準駕車型的機動車駕駛證；6、下肢：雙下肢健全且運動功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運動功能的，可以申請小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證；7、軀干、頸部：無運動功能障礙。8、右下肢、雙下肢缺失或者喪失運動功能但能夠自主坐立，且上肢符合