感染性胸腔積液

1、感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進(jìn)展感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌孫永昌這節(jié)課我們講感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進(jìn)展。感染性胸腔積液這兒當(dāng)然我們臨床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、細(xì)菌，還有非典型病原體等等。在這兒感染性胸腔積液是特指細(xì)菌，感染引起的胸腔積液，不包括結(jié)核、病毒、非典型病原體等引起的胸腔積液。這種感染胸腔積液我們又稱肺炎旁積液。肺炎旁積液的概念，指任

2、何繼發(fā)于肺炎（細(xì)菌性或病毒性）或肺膿腫引起的胸腔積液。在這兒剛才我提到了，一般病毒性的這個(gè)比較少見(jiàn)，我們臨床上也很少有能明確診斷的，在這兒我們就專指是細(xì)菌或者肺膿腫引起的胸腔積液。肺炎旁積液是一個(gè)概念。另外我們還有一個(gè)膿胸的概念，膿胸就指胸膜腔有膿液，稱為膿胸。第三個(gè)概念叫腹部性肺炎旁積液，需要有創(chuàng)操作，例如置管引流治療的肺炎旁積液，或者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺炎旁積液，我們稱之為復(fù)雜性的肺炎旁積液。當(dāng)然如果這個(gè)肺炎旁積液不需要置管引流，細(xì)菌培

3、養(yǎng)是陰性的，單純的抗感染治療就能治好的，這種肺炎旁積液我們就稱為單純的肺炎旁積液。這三個(gè)概念，大家要熟悉。肺炎旁積液實(shí)際上在臨床上我們很多，但是有時(shí)候有一些病例我們可能會(huì)認(rèn)識(shí)不到，你像上一節(jié)課我曾經(jīng)給大家舉過(guò)一個(gè)例子，一個(gè)肺炎旁積液，被誤診為結(jié)核性胸膜炎。在我們以前調(diào)查的這一組668例因?yàn)樾厍环e液住院的病人當(dāng)中，肺炎旁積液占了4.7%。下面我還是通過(guò)一個(gè)病例給大家介紹一下肺炎旁積液診斷中的一些診斷要點(diǎn)。這是一個(gè)40歲的男性患者，主訴是因

4、為咳嗽10天，發(fā)熱、胸痛3天。患者10天前出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色、黃色，黃白粘痰，未予重視。3天前發(fā)燒，體溫最高達(dá)到了39.3度，自己服用退燒藥后無(wú)效，而且出現(xiàn)了左側(cè)的胸痛，深呼吸或者轉(zhuǎn)動(dòng)體位的時(shí)候加重，所以到我們醫(yī)院來(lái)就診，胸片就發(fā)現(xiàn)左側(cè)的胸腔積液為進(jìn)一步診治收入院。我們看一下，門診檢查他的血常規(guī)，白細(xì)胞明顯的升高，達(dá)到了19.1610的9次方，中性粒細(xì)胞81.6%。大家可以看到這個(gè)血象，再結(jié)合臨床表現(xiàn)就想到這個(gè)病人是一個(gè)急性是一個(gè)白細(xì)

5、胞，就是以中性粒細(xì)胞增多為主的一個(gè)積液，生化里邊告訴我們，第一個(gè)糖非常的低，LDH又非常高。這種情況下，實(shí)際上就看到這種胸腔積液的特點(diǎn)，就告訴我們，結(jié)合他的臨床急性起病，就是一個(gè)肺炎旁積液。剛才在上一節(jié)課提到，胸腔積液診斷和鑒別診斷的時(shí)候，我們提到葡萄糖明顯的降低，見(jiàn)于肺炎旁積液和類風(fēng)濕。另外大家可以提到一個(gè)問(wèn)題，ADA明顯的升高，剛才上一節(jié)課給大家講ADA增高的意義的情況，最多見(jiàn)的是結(jié)核，另外在肺炎旁積液里就是膿胸、類風(fēng)濕、淋巴瘤，這

6、些病ADA也可以明顯升高，實(shí)際上這個(gè)病例ADA明顯升高是反應(yīng)了肺炎旁積液。下邊我就既然提到了這兩個(gè)典型的病例，后邊就對(duì)這個(gè)肺炎旁積液和膿胸的情況做一個(gè)大致的介紹。實(shí)際上肺炎旁積液如果不及時(shí)處理的話，發(fā)展成膿胸以后，治療就非常困難了。而且總體上它的死亡率高達(dá)20%。所以早期診斷，積極的治療非常重要。所以但是我們目前臨床上我相信也有不少的肺炎旁積液最初被誤認(rèn)為，會(huì)誤診為結(jié)核而治療而無(wú)效，最后發(fā)展成膿胸，這樣的情況在臨床上也不少見(jiàn)。引起肺炎旁

7、積液的細(xì)菌，最早期主要是肺炎鏈球菌，現(xiàn)在肺炎鏈球菌的比例呀有下降，但是金黃色葡萄糖球菌的比例有增高，特別是耐藥菌的出現(xiàn)，使得這種金黃色葡萄球菌引起的肺炎旁積液的并發(fā)癥和死亡率都有明顯的升高。另外厭氧菌，還有革蘭氏陰性桿菌的發(fā)生率也有升高。在革蘭氏陰性桿菌中比較常見(jiàn)的，你像大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌，克雷伯桿菌，就是比較常見(jiàn)的一些革蘭性桿菌引起這個(gè)肺炎旁積液。另外這個(gè)厭氧菌的分離率呀升高，高達(dá)76%的病例厭氧菌都有，但是我們目前

8、臨床上并沒(méi)有常規(guī)的采取嚴(yán)格的厭氧菌培養(yǎng)。所以我們臨床實(shí)際情況中，發(fā)現(xiàn)厭氧菌陽(yáng)性的病例并不是這么多。這張表是給大家介紹一下病因?qū)W的分布，這兒，就說(shuō)，引起這個(gè)膿胸肺炎旁積液它比較常見(jiàn)于有基礎(chǔ)病的患者。這兒提到一些基礎(chǔ)病，像慢性心臟病、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎衰竭、糖尿病、CUPD，這些病都是臨床上常見(jiàn)的一些慢性疾病，這些慢性疾病就病人發(fā)生肺部感染以后，就容易出現(xiàn)肺炎旁積液。它的細(xì)菌，剛才我已經(jīng)提到那些，一些引起胸腔積液的細(xì)菌，這項(xiàng)研究