病史采集萬能公式

1、病史采集萬能公式病史采集萬能公式一、現(xiàn)病史一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：（1）病因和誘因有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時間等。若有附癥，亦應加以特點描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過：（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？二、既往史二、既往史

2、1、藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。2、相關(guān)病史本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析病例分析指導模板:本例初步診斷：（要寫全）1.xxx2.xxx診斷依據(jù)：1、病史2、體檢3、輔助檢查鑒別診斷1、xxx2、xxx3、xxx進一步檢查1、進一步確診該病所應完善的檢查2、排除該病所做的檢查3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實在不會就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則1、一

3、般治療2、病因治療3、對癥治療4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：呼吸系統(tǒng)診斷公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛咳嗽發(fā)熱2、肺炎（1）大葉性肺炎=成人受涼高熱鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰x線空洞（3）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)疼抗生素無效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱胸痛膿血痰x線片狀影3、結(jié)核病（1）肺結(jié)核=青壯年咳血午后低熱夜間盜汗抗生素治療無明顯療效II

4、、III、aVF、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能I級：無明顯心衰，無肺部羅音II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野IV級：心源性休克2、高血壓=不同日三次以上測血壓14090分級：1級14015990992級1601791001093級180110以上單純收縮期高血壓140903、左心衰=粉紅色泡沫痰呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈

5、怒張雙下肢水腫肝大心功能分級：I級日常活動不受限II級活動后輕度受限III級活動后明顯受限IV級休息時出現(xiàn)癥狀4、心律失常（1）房心律絕對不等脈短絀心電圖f波第一心音強弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動過速=陣發(fā)性心慌突發(fā)停止ECG示無P波、心率160250次分（3）陣發(fā)性室性心動過速=突發(fā)性心慌既往發(fā)作史ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群心室奪獲室性融合波（4）其他。。。5、心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐

6、呼吸、急性肺水腫）急性大量咯血、粉紅色泡沫痰梨狀心舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難心絞痛暈厥噴射性雜音并向頸部傳導（4）主動脈瓣關(guān)閉不全=心悸心絞痛夜間陣發(fā)性呼吸困難AustinFliht雜音周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）6、休克體征=脈率增快血壓下