膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療

1、膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的針刺與針刀治療,北京藏醫(yī)院針灸科王 凡2010.7,膝關(guān)節(jié)周圍疼痛,髕骨軟骨軟化癥,髕韌帶損傷,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝外側(cè)疼痛綜合征,,一、膝關(guān)節(jié)的解剖,膝關(guān)節(jié)負(fù)重多、運(yùn)動(dòng)量大，連接的股骨和脛骨是人體最長(zhǎng)的兩個(gè)管狀骨，兩端長(zhǎng)的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機(jī)會(huì)居所有關(guān)節(jié)之首。 膝關(guān)節(jié)又是人體最完善、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必要的主要結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，而且還具有各種輔助

2、結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)傷病不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。,膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)由股骨的遠(yuǎn)端、脛骨的近端和髕骨構(gòu)成，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)。,股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)多出的部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁相對(duì)應(yīng)，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對(duì)應(yīng)可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對(duì)稱，其間有半月板可使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。,脛骨兩側(cè)髁間有隆

3、起，由兩個(gè)脛骨髁間結(jié)節(jié)構(gòu)成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關(guān)節(jié)的側(cè)向移動(dòng)及過(guò)度旋轉(zhuǎn)。,髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關(guān)節(jié)，且隨膝關(guān)節(jié)的屈伸兩骨的接觸面會(huì)發(fā)生變化。,半月板,半月板外緣厚，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動(dòng)。半月板的細(xì)胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關(guān)，主要是環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。,半月板的血

4、供主要源于膝內(nèi)、外動(dòng)脈。 半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其表面有滑液，不僅起到潤(rùn)滑作用，而且通過(guò)滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，有保護(hù)軟骨的作用。,半月板有內(nèi)、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點(diǎn)不同，而且與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊不相連。,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊由纖維層與滑膜層構(gòu)成。狹義的關(guān)節(jié)囊僅指纖維層而言。,滑膜,膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最廣、最復(fù)雜的滑

5、膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜腔。,其滑膜形成皺襞以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)有關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。,④滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面，4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。,膝關(guān)節(jié)滑膜有以下特點(diǎn)：,①滑膜面積最大，分泌滑液最多；,②脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；,③與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；,脂肪墊,滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股

6、脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。,膝關(guān)節(jié)韌帶：膝關(guān)節(jié)的伸直裝置,股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)的伸直裝置，位于膝關(guān)節(jié)的前面。,伸膝裝置的功能為：①參與伸膝功能；②固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；③加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊。,,膝關(guān)節(jié)韌帶：膝交叉韌帶,膝關(guān)節(jié)韌帶：脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶,膝關(guān)節(jié)韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶,膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉,二、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能,髕骨軟骨軟化癥,髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨

7、面與其相應(yīng)的股骨髁面的關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關(guān)節(jié)面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年齡增長(zhǎng)而緩慢進(jìn)展，至中年出現(xiàn)癥狀。,一、髕骨的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),二、病因病理,髕骨軟骨軟化的病因,主要發(fā)病機(jī)制是：當(dāng)膝處于半蹲位，一次或反復(fù)扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨的相應(yīng)關(guān)節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。由于兩個(gè)關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”的“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面的某

8、一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面的中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長(zhǎng)期重復(fù)遭受張力、壓力磨損和不正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后，關(guān)節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不同程度的變化。其病理過(guò)程主要是：當(dāng)髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時(shí)，影響了髕股關(guān)節(jié)面的吻合，髕骨將脫離原來(lái)的軌道運(yùn)行。當(dāng)偏離了原來(lái)的運(yùn)行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和供給髕骨營(yíng)養(yǎng)的滑液將不能得到充分的供應(yīng)。所有這一切病理改變導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈活

9、。,髕骨軟化的分期,三、臨床表現(xiàn)與診斷,癥狀,膝關(guān)節(jié)痛 行路時(shí)疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時(shí)癥狀消失。,半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無(wú)疼痛，只是半蹲位（屈膝15°左右）疼痛明顯。,有時(shí)有膝關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力的癥狀，開始時(shí)多為下樓時(shí)明顯；病情增重后則活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時(shí)更為嚴(yán)重，特別是在跳躍時(shí)表現(xiàn)無(wú)力，反應(yīng)遲鈍或失調(diào)，無(wú)法彈跳。,半蹲痛,膝軟現(xiàn)象,輕微活動(dòng)時(shí)，在髕骨下可出現(xiàn)清脆的響聲，重時(shí)則有被

10、卡住的感覺(jué)。假絞鎖不會(huì)完全卡住關(guān)節(jié)的活動(dòng)，只是活動(dòng)有障礙感和疼痛。,假絞鎖現(xiàn)象,在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。,髕下摩擦音,膝關(guān)節(jié)不敢過(guò)伸，主動(dòng)或被動(dòng)過(guò)伸均可產(chǎn)生疼痛。,膝關(guān)節(jié)過(guò)伸痛,體征,髕骨壓痛,推動(dòng)髕骨時(shí)，髕骨下出現(xiàn)活動(dòng)音響為陽(yáng)性。,脂肪墊損傷征 即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮 關(guān)節(jié)腔積液,髕周壓痛,關(guān)節(jié)面摩擦音,特殊試驗(yàn),髕骨軟骨摩擦試驗(yàn) 按壓髕骨再令病人伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽(yáng)性。,髕

11、骨研磨試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽(yáng)性。,伸膝抗阻試驗(yàn) 本病多呈陽(yáng)性。,單足半蹲試驗(yàn) 令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽(yáng)性。患本病者均有此癥。,關(guān)節(jié)液檢查 白細(xì)胞總數(shù)一般都在300/mm3以下，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都在1000/mm3以上（平均2000~3000/mm3）.,影像學(xué)檢查,采取髕骨側(cè)位或/和軸位。 早期表現(xiàn)正常，對(duì)診斷意義不大。 晚期髕骨改變明顯

12、。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關(guān)節(jié)面有時(shí)有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時(shí)，髕骨相對(duì)稱的股骨關(guān)節(jié)面，即股骨干遠(yuǎn)端的前面，股骨髁的上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨浸蝕表現(xiàn)明顯廣泛，因此在側(cè)位片上觀察，股骨干遠(yuǎn)端前面可出現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。,X線檢查,鑒別診斷,1．針灸,[取穴]犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。,四、治療方法,2．針刀,體位,仰臥位，患者屈曲80°左右

13、，足底平放于治療床上。,局部麻醉：在進(jìn)針刀點(diǎn)注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水組成。,2．針刀,定點(diǎn),⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點(diǎn) 如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點(diǎn)等。,①股四頭肌髕骨附著點(diǎn) 髕骨上緣正中定1點(diǎn)，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點(diǎn)，松解股四頭肌腱。,②髕副韌帶壓痛點(diǎn) 即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點(diǎn)，松解髕周韌帶，可定1~4點(diǎn)。,③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn) 即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點(diǎn)外側(cè)5mm處的壓痛點(diǎn)，定1~2

14、點(diǎn)，松解斜束支持帶。,④髕韌帶點(diǎn) 其中以髕尖下點(diǎn)最常見(jiàn)，其次為髕韌帶中點(diǎn)，可定其中的1點(diǎn)或同時(shí)定點(diǎn)（2點(diǎn)），松解髕韌帶。,⑤髕前滑液囊點(diǎn) 如合并有髕前滑液囊炎。則定點(diǎn)于髕骨正中1點(diǎn)，松解髕前滑液囊。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,操作,①股四頭肌髕骨附著點(diǎn),②髕副韌帶壓痛點(diǎn),③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn),④髕韌帶點(diǎn),⑤髕前滑液囊點(diǎn),⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點(diǎn),3.手法操作,①上、下方向松動(dòng)髕骨 病人仰臥位，患

15、肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時(shí)力推動(dòng)髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動(dòng)；然后改變方向，同法操作，是關(guān)節(jié)囊和髕周韌帶進(jìn)一步松解。,②左右方向松動(dòng) 以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進(jìn)一步松動(dòng)髕骨。,③進(jìn)一步松解斜束支持帶 膝關(guān)節(jié)屈曲10~15°，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推動(dòng)髕骨，進(jìn)一步松解髕骨。,髕韌帶損傷

16、,髕韌帶損傷是常見(jiàn)病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見(jiàn)為慢性勞損，預(yù)防保健和早期治療是本病的兩大關(guān)鍵，針灸療法對(duì)于發(fā)病早期有較好療效，而針刀對(duì)于各期損傷均有較好療效。,一、髕韌帶的相關(guān)解剖,髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續(xù)。長(zhǎng)60~70mm，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續(xù)部，是全身最大的肌腱之一。,一、髕韌帶的相關(guān)解剖,髕骨下極的兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來(lái)的伸膝

17、腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨的兩側(cè)向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時(shí)受傷。,二、病因病理,三、臨床表現(xiàn)與診斷,輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點(diǎn)（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時(shí)疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴(yán)重，不敢下樓；半蹲位時(shí)疼痛加重。,癥狀,伸膝力量減弱,輕者無(wú)明顯疼痛，但伸膝無(wú)力，而伸膝動(dòng)作依然存在。

18、膝關(guān)節(jié)不易伸直，走路可有跛行。,疼 痛,膝 軟,常有打軟腿現(xiàn)象。,髕韌帶起、止點(diǎn)有壓痛 股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗，有時(shí)可以觸到髕尖加長(zhǎng)，且有壓痛。,體 征,X線片可見(jiàn)，髕尖加長(zhǎng)或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。,影像學(xué)改變,鑒別診斷,四、治療,2.針刀,凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術(shù)治療的適應(yīng)癥。急性髕韌帶損傷，1個(gè)月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術(shù)治療。,1.針灸,取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿

19、是穴。 可針亦可灸。,,,,,,,④髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn) 各定1點(diǎn)，髕韌帶肥厚特別明顯時(shí)可取此點(diǎn)。,體位,患者取臥位，屈膝70~80°，足平穩(wěn)放于治療床上。,定點(diǎn),髕韌帶附著點(diǎn)處的壓痛點(diǎn)。,①髕韌帶止點(diǎn) 脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點(diǎn)。,②髕韌帶起點(diǎn) 髕骨下極正中定1點(diǎn)。,③髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn) 各定1點(diǎn)，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變。,④髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn),①髕韌帶止點(diǎn),②髕韌帶起點(diǎn),③髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn),操作,3

20、.手法操作,病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達(dá)最大限度，反復(fù)2~3次即可,膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見(jiàn)病，同時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分?jǐn)嗔?。多?jiàn)于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項(xiàng)目及跳躍動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員。慢性損傷多見(jiàn)于體質(zhì)肥胖之女性。,一、相關(guān)解剖,脛側(cè)副韌帶纖維較長(zhǎng)，系堅(jiān)強(qiáng)扁平的三角形纖維帶，

21、具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，全部韌帶緊張，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時(shí)相對(duì)穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時(shí)比較松弛易受損傷。,二、病因病理,1.膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位時(shí)，膝關(guān)節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關(guān)節(jié)作過(guò)度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血

22、、腫脹等急性癥狀，沒(méi)有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。,2.在不同姿態(tài)下多次產(chǎn)生的損傷，產(chǎn)生了多個(gè)不同的損傷點(diǎn)（即檢查中的痛點(diǎn)）。因此，膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷點(diǎn)不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無(wú)章。,3．做伸屈活動(dòng)時(shí)，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動(dòng)。此時(shí)，韌帶的中間部纖維就會(huì)產(chǎn)生滑動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，可以刺激、損傷附近的脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新的病損。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,,癥狀與體

23、征,1．急性損傷時(shí)，膝部?jī)?nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹明顯、皮下淤血及活動(dòng)受限。由于傷后保護(hù)性肌痙攣而致膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，被動(dòng)伸直有抵抗感。 2．慢性損傷 病程較長(zhǎng)，膝部?jī)?nèi)側(cè)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)加重，重時(shí)走路跛行，下蹲困難。 3．在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部的區(qū)域內(nèi)，可找到明顯的壓痛點(diǎn)或皮下結(jié)節(jié)。,特殊檢查,內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)陽(yáng)性?；蛟谙リP(guān)節(jié)屈曲30°小腿外展外旋時(shí)，在韌帶傷處可產(chǎn)生劇烈疼痛。,X線檢查,一般

24、無(wú)改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄表現(xiàn)。,四、治療,1.針灸,取穴：內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關(guān)、阿是穴。,（2）火針：阿是穴。,（3）刺絡(luò)拔罐：痛點(diǎn)周圍,操作：針刺或艾灸,（1）毫針：,2.針刀,定點(diǎn)：,,,,,,,針刀操作：,③膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點(diǎn) 即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點(diǎn)，該處常有輕微腫脹，可定多點(diǎn)。,①膝內(nèi)側(cè)副韌帶點(diǎn) 即韌帶起點(diǎn)、止點(diǎn)及其分布區(qū)的壓痛點(diǎn)，或有條索和結(jié)節(jié)的部位，可定1~3點(diǎn)。,②關(guān)節(jié)間隙壓痛

25、點(diǎn) 可定1點(diǎn),①病人仰臥位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈1~3下，進(jìn)一步松解攣縮的膝內(nèi)側(cè)副韌帶，也可以矯正內(nèi)翻畸形。 ②助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性對(duì)抗?fàn)恳?~3次。 ③如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術(shù)后應(yīng)給予小腿皮牽引，每天1~2次，每次1~2小時(shí)。,3.手法操作,膝外側(cè)疼痛綜合征,膝外側(cè)疼痛綜合征與過(guò)度

26、使用膝關(guān)節(jié)、長(zhǎng)期反復(fù)勞作的積累性損傷有關(guān)，體力勞動(dòng)者如建筑工人多見(jiàn)，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員也較多見(jiàn)。 膝外側(cè)疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷的全部?jī)?nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且大多為外敷藥物治療，因而療效不確切。,一、相關(guān)解剖,腓（外）側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，呈圓條形，長(zhǎng)約5cm。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠

27、腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長(zhǎng)與關(guān)節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)通過(guò)。腓側(cè)副韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時(shí)，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動(dòng)中時(shí)，由于受關(guān)節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護(hù)，所以腓側(cè)副韌帶很少損傷。,一、相關(guān)解剖,髂脛束：是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的

28、腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續(xù)，是一條堅(jiān)韌的韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分，是膝外側(cè)重要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髂脛束隨之滑動(dòng)，當(dāng)它粘連時(shí)，即可影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。,一、相關(guān)解剖,腘?。簽樾⊥群笕旱纳顚蛹?，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點(diǎn)位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，該肌以細(xì)肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，

29、到達(dá)脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)，使小腿內(nèi)旋，并有緊張膝關(guān)節(jié)囊的作用；在膝關(guān)節(jié)半屈和旋外姿勢(shì)時(shí)，腘肌處于緊張狀態(tài)。如登高、下坡時(shí)，腘肌顯出其重要作用。,二、病因病理,主要是膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直長(zhǎng)期反復(fù)勞損造成的。,1．髂脛束反復(fù)摩擦。當(dāng)人體行進(jìn)時(shí)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動(dòng)，與股骨外髁反復(fù)摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，由于膝關(guān)節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑

30、液囊或軟組織的損傷性炎癥。,2．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷,3．腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。,三、臨床表現(xiàn)與診斷,癥狀與體征,勞動(dòng)中、上下樓梯、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，并且不能繼續(xù)勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當(dāng)再次重復(fù)其相似的勞作或運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛可以再發(fā)。,1．疼 痛,2 ．股四頭肌萎縮,望診可見(jiàn)腓骨頭上方稍膨隆，觸診

31、時(shí)大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約5~10mm大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動(dòng)感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)間隙之間，或相當(dāng)于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁的起點(diǎn)處。,3．痛性結(jié)節(jié),所有病例都有劇烈的壓痛點(diǎn)。其分布如下：最多見(jiàn)的部位是腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)隙的交叉點(diǎn)；其次為股骨髁的外側(cè)；再次為腓骨尖處。,4．壓 痛,對(duì)于難以鑒別的病例，可用痛點(diǎn)封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。,5．封閉診斷法,鑒別診斷,四、治療,（1）毫針取穴：膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、阿是穴

32、。操作：針或灸（2）刺絡(luò)拔罐 位置：疼痛局部,1．針灸,2．針刀,⑥其他肌損傷點(diǎn),體位：側(cè)臥位，病側(cè)在上?；贾拾肭?。,定點(diǎn):,①股骨外側(cè)髁點(diǎn),②腓骨小頭頂端點(diǎn),③膝外側(cè)關(guān)節(jié)隙壓痛點(diǎn),④髂脛束結(jié)節(jié)點(diǎn),⑤腘肌起點(diǎn),,,,,,操作,本病發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加。40～60歲人群患病率為10%～17%；61～75歲人群患病率為50%；大于75歲人群患病率為80%。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)的老年退行性疾病。是由于老年或其他原

33、因引起的關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關(guān)節(jié)病”、“退行性關(guān)節(jié)病”、“老年性關(guān)節(jié)炎”等。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨隨著年齡增長(zhǎng)磨損而發(fā)生退化。病理變化有①軟骨漸漸失去潤(rùn)滑性，發(fā)亮如玻璃樣的本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺少?gòu)椥?；②骨質(zhì)的改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；③滑膜的改變，滑膜增生形成多發(fā)、重疊等。,一、病

34、因病理,真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致。,2．疼痛 常為持續(xù)性鈍痛，一般在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕。,二、臨床表現(xiàn)及診斷,1．發(fā)病年齡 多在50歲以上。,3．活動(dòng)障礙 伸屈受限，下蹲困難，活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲。,活動(dòng),4．腫脹 可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。,5．畸形 膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉

35、萎縮等。,6．X線檢查：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。,髕骨周圍有多個(gè)壓痛點(diǎn)，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕周可觸及多個(gè)條索狀物，或手下有磨擦感。如果有關(guān)節(jié)腔積液，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)飽滿，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性髕骨活動(dòng)度減低，橫向與縱向活動(dòng)均受限，磨髕試驗(yàn)陽(yáng)性。,查 體,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期,,三、中醫(yī)學(xué)關(guān)于膝關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí),《素問(wèn)·脈要精微論篇》： “膝

36、者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”,中醫(yī)將膝痛歸于“痹證”范疇，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)主要涉及到筋與骨，與肝和腎聯(lián)系緊密。,《素問(wèn)·生氣通天論》： “大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。,《張氏醫(yī)通》：“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。,《素問(wèn)·上古天真論》：男子“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極。”,《靈樞》云：“經(jīng)脈者，所以

37、行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也” ?！把蛣t經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！?中醫(yī)的特色是整體觀念與辨證論治，按照整體觀念，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，是人體整體正氣不足、肝腎虧虛的局部表現(xiàn)，故治療當(dāng)局部與整體結(jié)合。整體治療重在補(bǔ)虛，局部治療重在通利。整體以補(bǔ)益肝腎、扶正固本為法，局部以溫陽(yáng)通痹，活血化瘀為法，通經(jīng)絡(luò)，活血脈為重要方法。,《內(nèi)經(jīng)》甚至指出了具體的治療部位，如《素問(wèn)·骨空論》說(shuō)：“蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而

38、膝痛，治其機(jī)?！ネ?，痛及拇指，治其腘。坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)。膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)。連[骨行]若折，治陽(yáng)明中俞髎”。（輔骨上橫骨下為楗，俠髖為機(jī)，膝解為骸關(guān)，俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為腘。腘上為關(guān)，頭橫骨為枕。）,,,1．針灸,[取穴]犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。,方法1：,四、治療方法,[操作] 患者肢體放松，膝下放枕，以2寸毫針從內(nèi)外膝眼直刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，中度刺激，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)有酸脹感。陽(yáng)

39、陵泉、膝陽(yáng)關(guān)均以2寸毫針直刺，梁丘、血海、鶴頂均以1.5寸毫針直刺，有針感后提到皮下，沿肌肉方向上下探刺。伏兔以2寸毫針直刺并向下斜刺。留針30分鐘。每隔10分鐘行針一次。每日或隔日一次，10次為一療程。,[取穴]膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)及痛點(diǎn)兩旁0.5cm處。[操作]局部常規(guī)消毒，左手持酒精燈，右手持火針在燈上燒至白亮，迅速刺入穴位，并立即出針。然后用消毒棉球按壓針孔。隔3天治療一次，3次為一療程。[注意事項(xiàng)]治療后1天內(nèi)局部禁著水。,方法