超儲(chǔ)的妊娠山東大學(xué)

1、妊娠期高血壓疾病 Hypertensive disorders in pregnancy,山東大學(xué)第二醫(yī)院 段淑紅,病例,停經(jīng)33+1周，下肢水腫4周，加重2周。 入院查體：Bp：157/98mmHg，一般情況可，心肺（－），水腫（++）。 產(chǎn)科查體：宮高32cm，腹圍98cm，胎心率140次/分，無(wú)宮縮，胎膜未破。 輔助檢查：B超示：?jiǎn)翁ト焉?；尿蛋?/p>

2、：（++++）；肝功：白蛋白 32.8 g/l。 初步診斷：1. 33+1周妊娠　G1P0A0L0 頭位 2. 子癇前期（重度） 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)羊水清，量約600ml，以LOA位娩一女?huà)?，體重1980g，臍帶繞頸1周，扭轉(zhuǎn)數(shù)十圈，Apgar評(píng)分1′-10分，5′-10分。,,患者夜間出現(xiàn)視物模糊，尿色深茶色 ：156/109mmHg ；ALT16U/L，AS

3、T65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++），RBC(++++)； PLT32?109/L。出凝血正常范圍，D-二聚體：1794ug/L。硫酸鎂靜滴解痙，降壓硝普鈉50mg靜脈泵入，并予地西泮5mg 靜推鎮(zhèn)靜。14:30突然出現(xiàn)反應(yīng)淡漠，隨即呼之不應(yīng)，繼而全身抽搐，立即予口腔置入壓舌板，杜非合劑半量入液持續(xù)靜滴，+杜非合劑半量肌注，5%碳酸氫鈉 250ml靜滴，應(yīng)

4、用20%甘露醇 250ml靜滴。轉(zhuǎn)入ICU,,診斷：1. 33+3周妊娠分娩 G1P1L1 LOA 2. 妊娠期高血壓疾病 3.產(chǎn)后子癇 4.急性腎功能不全 5.血小板減少原因待查（Hellp綜合征？） 6.早產(chǎn) 7.臍帶繞頸一周 8. 臍帶扭轉(zhuǎn),定義,妊娠期高血壓疾病(Hyper

5、tensive disorders in pregnancy):包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。,妊娠期高血壓疾病,一般發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，既往稱(chēng)為妊娠高血壓綜合征，現(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為子癇前期-子癇。發(fā)生于妊娠較早期的重度子癇前期稱(chēng)為早發(fā)性子癇前期，一般以32或34周為界。,高危因素與病因?qū)W說(shuō),低齡與高齡初產(chǎn)婦；營(yíng)養(yǎng)不良；精神高度緊張；氣溫變化；體重

6、指數(shù)大于0.24；子宮張力過(guò)大；慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史；有高血壓或子癇前期病史。,病因假說(shuō),（一）胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)：異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層：血管內(nèi)皮損傷→動(dòng)脈粥樣硬化→子宮螺旋動(dòng)脈狹窄、閉鎖→胎盤(pán)血管灌注減少 目前比較公認(rèn)的學(xué)說(shuō)是胎盤(pán)淺表著床或缺陷胎盤(pán)機(jī)制。 (二) 免疫學(xué)說(shuō)：胎盤(pán)屏障，母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物。 （三）血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)；前列環(huán)素和血栓素A2的比例下降→ 血管緊張

7、素Ⅱ的敏感性升高→血壓升高,病因假說(shuō),(四）遺傳學(xué)說(shuō)： (五）營(yíng)養(yǎng)不良：鈣、鎂、鋅、硒。維E和維C (六) 胰島素抵抗,病理生理,基本病理生理變化為： 全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷： 腦、腎、心血管、肝、凝血功能、內(nèi)分秘和代謝、胎盤(pán),對(duì)母兒的影響,對(duì)母親的影響：心力衰竭、肺水腫、腦水腫、胎盤(pán)早剝、凝血功能障礙、急性腎衰竭、HELLP綜合癥、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等對(duì)胎兒的影響：胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘

8、迫、死胎或新生兒窒息及死亡，或?qū)е箩t(yī)源性早產(chǎn)。,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),P94見(jiàn)表10-1 分為5類(lèi)：1 妊娠期高血壓（gestational hypertension)： 妊娠期首次出現(xiàn)Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 無(wú)蛋白尿； 血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常； 少數(shù)患者可伴有上腹不適或血小板減少。 只有在產(chǎn)后才能做出最后診斷；,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),2 子癇前期(preeclampsia) 輕度：妊

9、娠20周后Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg) ， 蛋白尿≥0.3g/24h或≥1 ﹢。 可伴有上腹不適、頭痛,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),重度：Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg); 蛋白尿≥2.0g/24h或≥2 ﹢； 血清肌酐﹥106.08µmol/L(1.2mg/dl); 血小板﹤

10、100 ×109/L； 微血管溶血； 轉(zhuǎn)氨酶升高； 持續(xù)頭疼或其他腦功能或視覺(jué)功能障礙； 持續(xù)上腹部疼痛,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),3 子癇：子癇前期婦女發(fā)生抽搐而不能歸結(jié)為其他原因,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 妊娠20周之前無(wú)蛋白尿的高血壓婦女，新出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h； 妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女

11、，突然出現(xiàn)蛋白尿增加; 或血壓升高或血小板﹤100 ×10/L；,分類(lèi)和臨床表現(xiàn),5 慢性高血壓： 妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)Bp≥18.7/12.0kPa(140/90) 或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后超過(guò)12周依然存在。,,診斷病史：臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫、自覺(jué)癥狀、子癇。輔助檢查：血液檢查、尿液檢查、肝腎功能測(cè)定、眼底檢查、其他檢查（心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超、NST、

12、羊水檢查）,鑒別診斷,慢性高血壓 慢性腎炎 腦溢血 糖尿病酮癥酸中毒 或高滲性昏迷、低血糖昏迷,治療(一),輕度子癇前期和妊娠期高血壓： 可門(mén)診治療或住院治療。 (1) 休息:左側(cè)臥位 (2) 鎮(zhèn)靜:地西潘 (3) 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):體重,血壓,尿蛋白,胎心監(jiān)護(hù) (4) 間斷吸氧 (5) 飲食:,治療(二),輕度子癇前期和妊娠期高血壓出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止妊娠：1、孕周≥37周，

13、宮頸Bishop評(píng)分≥6分；2、孕周≥37周，宮頸Bishop評(píng)分﹤6分，促宮頸成熟后終止妊娠；3、孕周≥34周，胎兒監(jiān)護(hù)異?；蚝喜GR等。,重度子癇前期的治療,住院治療 原則: 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容，必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài),適時(shí)終止妊娠。,重度子癇前期的治療,(一) 休息:左側(cè)臥位(二) 鎮(zhèn)靜: 1)地西潘 2)冬眠藥物:哌替啶+異丙嗪 哌替啶+異丙嗪+氯丙嗪

14、1/3緩慢 靜脈推注 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：,重度子癇前期的治療,（三）解痙：首選硫酸鎂： 1、作用機(jī)制： 1）鎂離子作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿，松弛骨骼肌； 2）鎂離子降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低血管對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣； 3）鎂離子使血管平滑肌內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣

15、、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷； 4）鎂離子可提高孕婦及胎兒血紅蛋白與氧親和力，改善氧代謝。,硫酸鎂,2 用藥指征：治療，預(yù)防和控制子癇發(fā)作3 用藥方法：肌注及靜脈 25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml。滴速1-2g/h，每日的總量25-30g。監(jiān)測(cè)鎂離子濃度。4 毒性反應(yīng)：膝反射消失，全身肌張力減退，呼吸抑制。5 注意事項(xiàng)：膝反射存在，呼吸、尿量、

16、鈣劑。,重度子癇前期的治療,（四）降壓： 1、原則：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用。不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤(pán)灌注量。 2、當(dāng)收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥ 110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥ 140mmHg時(shí),重度子癇前期的治療,3、降壓藥物： 1） 肼苯噠嗪：周?chē)軘U(kuò)張劑，副作用小，降壓快。 2） 拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻滯劑。 不影響腎及子宮胎盤(pán)灌注量，并可對(duì)抗血小板凝集，促胎兒肺成熟。10

17、0mg，2次/日。 3） 硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑。降壓迅速，10mg，3次/ 日。 4） 尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑。選擇性的擴(kuò)張腦血管。 20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml靜滴，1次/日。,重度子癇前期的治療,5) 酚妥拉明： α受體阻滯劑。是子癇前期心臟病病人的首選。6)甲基多巴:興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的α受體。7）硝普納：藥物迅速進(jìn)入胎盤(pán)。50mg+5%葡萄糖1000ml靜滴。8）腎

18、素血管緊張素類(lèi)藥物：可導(dǎo)致胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限等，妊娠期禁用。,,（五） 擴(kuò)容：現(xiàn)一般不主張用。 1 指征: 血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血粘度≥1.6，尿相對(duì)密度≥1.020， 嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血者。 2 選用人血白蛋白、血漿、全血。,重度子癇前期的治療,（六） 利尿： 1 僅限于全身水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫及血容量過(guò)高伴潛在肺水腫者。 2 呋噻米、甘露醇,重度子癇前期的

19、治療,（七） 適時(shí)終止妊娠： 重度子癇前期終止妊娠指征： 1、經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)； 2、胎齡≥ 34周，治療好轉(zhuǎn)； 3、胎齡<34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟； 4、胎盤(pán)功能減退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟 后終止妊娠； 5、子癇控制后2小時(shí)。,重度子癇前期的治療,重度子癇前期終止妊娠方式： 引產(chǎn)： 剖宮產(chǎn)：,子癇的處理,1 處理原則： 控制抽搐

20、，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，控制抽搐后終止妊娠。1）控制抽搐： a 25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼滴速2-3g/h，同時(shí)鎮(zhèn)靜藥物； b 20%甘露醇250ml快速滴入。,子癇的處理,2) 降壓3）糾正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氫鈉。4）終止妊娠2 護(hù)理：3 密切觀察病情變化,慢性高血壓及慢性高血壓合并子癇前期,易發(fā)因素：易并發(fā)胎盤(pán)早剝，高血壓性心臟病、腎功衰竭等孕前及早孕期評(píng)估：

21、終止妊娠的指證：當(dāng)收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥ 110mmHg，F(xiàn)UGR，并發(fā)重度子癇前期或子癇，胎盤(pán)早剝，高血壓腦病、心力衰竭、腎衰竭等,產(chǎn)后處理,1、硫酸鎂的使用2、口服降壓藥物：首選鈣離子通道阻滯劑。3、監(jiān)測(cè)尿量：4、恢復(fù)：2周左右。超過(guò)12周仍不消失，慢性高血壓。,預(yù)防預(yù)測(cè),,病例1,孕婦系31+4妊娠，第一胎。 入院時(shí)無(wú)頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)視物模糊，無(wú)心慌胸悶，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流血、流水，胎心胎動(dòng)好。 血壓

22、166/107mmHg，胎心140次/分，肛診宮口未開(kāi)，先露浮，骨盆外測(cè)量無(wú)異常。尿常規(guī)示尿蛋白（++++）。 診斷：子癇前期（重度） 治療：給予監(jiān)測(cè)血壓，硫酸鎂靜滴，地西泮口服鎮(zhèn)靜，口服硝苯地平10㎎qd，維生素c0.2gtid，維生素E0.1gqd治療。 入院后患者血壓183/123mmHg，神志清楚，精神可，無(wú)頭痛頭暈，自覺(jué)腹脹明顯，視物略有模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診提示動(dòng)靜脈比例1：3，未見(jiàn)出血及滲出。促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)術(shù)。

23、,病例2,孕婦陳俠，女，34歲，因“停經(jīng)34周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1天”入院。入院查體：T：36.6℃　P：88次/分 R：22次/分 Bp：141/89mmHg，水腫（+）。產(chǎn)科查體：宮高30cm，腹圍98cm,胎位LOA,胎心率150次/分。肛診未查。產(chǎn)科B超：?jiǎn)翁ト焉?。尿蛋?。 入院后給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容、利尿等治療。入院第10天血壓177/93mmHg，復(fù)查尿蛋白3+。 術(shù)前診斷：1. 35+3周妊娠　G3P0A2L0