綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識(shí)別與治治療

1、綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識(shí)別與治療,張磊晶哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 精神科,,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)心身醫(yī)學(xué)安慰劑效應(yīng)巴林特小組訓(xùn)練,在綜合醫(yī)院中，器質(zhì)性疾病伴發(fā)抑郁也很常見(jiàn),抑郁焦慮患者主要就診于綜合醫(yī)院,醫(yī)院分布,科室分布,約80%的抑郁患者首診選擇綜合醫(yī)院約70%的抑郁患者在非精神科就診，且轉(zhuǎn)診率低,發(fā)病率(%),綜合醫(yī)院軀體疾病共病抑郁障礙發(fā)病率高,,,,,抑郁,,動(dòng)力缺乏癥狀,,焦慮癥狀,,軀

2、體癥狀,缺乏精力 遲滯 缺乏興趣 無(wú)樂(lè)趣 絕望 無(wú)助 無(wú)價(jià)值 自罪感,激越 焦慮 緊張 不安 恐懼 強(qiáng)迫 責(zé)備他人,疼痛 厭食 便秘 惡心胸悶 疲乏 睡眠障礙,抑郁的癥狀分布,1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer L

3、J, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.,69%主訴只有軀體癥狀,31%主訴軀體癥狀和心理癥狀,綜合醫(yī)院抑郁患者主訴軀體癥狀很常見(jiàn),一項(xiàng)國(guó)際性研究顯示，1146例抑郁癥患者中， 軀體癥狀是 69% 患者自訴的唯一就診原因 1另一項(xiàng)研究顯示，76% 抑郁癥或焦慮癥患者具有“軀體表現(xiàn)” (軀體主訴)2,抑郁、焦慮與軀體疾病互為因果,抑郁焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果抑郁焦慮可能誘發(fā)或

4、促發(fā)軀體疾病軀體疾病可以抑郁焦慮等精神癥狀表現(xiàn)抑郁焦慮亦可表現(xiàn)為各種軀體不適的癥狀抑郁焦慮加重了軀體疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情緒而延誤了軀體疾病的治療甚至導(dǎo)致療效不佳,特殊人群醫(yī)患關(guān)系的變化,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁的軀體化,,心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、

5、尿急求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī),1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal a

6、nd somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :17～27 3. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002 年第14 卷第1 期 46－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,1,2,3,3,驚恐障礙 (Panic Disorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使

7、得相關(guān)疾病的診斷和治療更加困難,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437Ballard C, et al..J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁/焦慮障礙的診治共識(shí).中華內(nèi)科雜志.200

8、8;47(1):80-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中風(fēng),帕金森病,癲癇,阿爾茨海默氏病,多發(fā)性硬化,人數(shù)百分比,,抑郁,,,,,,,,,,,焦慮,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮,Tylee A, et

9、 al. Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448.,抑郁相關(guān)的前4位主訴的發(fā)生率,何莜衍,李春波.焦慮障礙軀體癥狀的臨床研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2008;11(5A):774-6Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,焦慮患者主訴的主要癥狀,焦慮障礙的精神癥狀主訴：害怕、過(guò)分擔(dān)心、緊張83％的焦慮障礙患者就診

10、時(shí)只對(duì)醫(yī)生主訴有軀體癥狀綜合醫(yī)院1000例患者調(diào)查提示大多數(shù)焦慮障礙患者伴有明顯的軀體癥狀主訴,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,多軀體化癥狀預(yù)示抑郁,軀 體 癥 狀 的 數(shù) 量,精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓,綜合性醫(yī)院抑郁障礙患者常見(jiàn)軀體主訴(1),睡眠障礙：失眠、早睡、入睡困難或睡眠過(guò)多 疲勞：持續(xù)性疲勞，休息也不能緩解疼痛：頭痛、背痛或其它骨骼疼痛心血管癥狀：胸悶、

11、胸痛、心悸、早搏、心動(dòng)過(guò)緩、心前區(qū)疼痛,綜合性醫(yī)院抑郁障礙患者常見(jiàn)軀體主訴(2),胃腸功能失調(diào)：腹部不適、便秘、腹瀉或腸易激綜合癥 食欲紊亂：通常顯著減退，也可過(guò)度增加。 體重改變：明顯減輕或增加,如何問(wèn)抑郁癥狀？,你有早醒嗎？你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？ 你有過(guò)不想活的念頭嗎？觀察,病理焦慮,無(wú)明確致焦慮因素致焦慮因素和反應(yīng)不相稱程度嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),焦慮障

12、礙的主要臨床表現(xiàn),有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現(xiàn)稱焦慮的軀體表現(xiàn)。表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來(lái)回踱步，并同時(shí)有內(nèi)心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現(xiàn)。,肌肉張力增加，導(dǎo)致局部疼痛、強(qiáng)直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸短促口干,吞咽困難腹瀉尿頻性欲減退眩暈麻木、麻刺感昏厥,焦慮障礙的軀體化癥狀,綜合醫(yī)院常見(jiàn)的抑郁表現(xiàn)形式,神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥

13、源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無(wú)效者,綜合醫(yī)院常見(jiàn)的焦慮表現(xiàn)形式,現(xiàn)實(shí)焦慮（境遇性焦慮）手術(shù)前焦慮等（嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質(zhì)性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見(jiàn)）廣泛焦慮GAD（心理門診多見(jiàn)）,未被識(shí)別的抑郁患者的轉(zhuǎn)歸/結(jié)局,反復(fù)就診由于繼發(fā)于情緒問(wèn)題的軀體癥狀和原發(fā)性軀體疾病所致癥狀非常相似，導(dǎo)致這些患者往往在臨床各科如

14、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、 呼吸內(nèi)科、皮膚科、中醫(yī)科等科室反復(fù)就診。強(qiáng)化”病人”角色反復(fù)的就醫(yī)、檢查和治療的過(guò)程也會(huì)強(qiáng)化患者對(duì)軀體疾病的認(rèn)可，強(qiáng)化這些患者罹患“嚴(yán)重疾病”的信念，患者陷入四處查病的惡性循環(huán)。貽誤診斷綜合性醫(yī)院以軀體主訴為表現(xiàn)的情緒問(wèn)題患者在首次就診后的1～2年，甚至數(shù)年內(nèi)得不到確診和治療加重疾病負(fù)擔(dān)由于原發(fā)的情緒問(wèn)題未能得到處理,患者的軀體癥狀持續(xù)存在,影響各類社會(huì)功能,并使疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重,醫(yī)

15、學(xué)心理學(xué)——綜合醫(yī)院常見(jiàn)心理問(wèn)題,以上問(wèn)題回答皆是，可能存在抑郁癥狀，可以進(jìn)一步精神檢查,吳文源, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2012;92(31):2174-2181.,綜合醫(yī)院抑郁的簡(jiǎn)易篩查——90秒4問(wèn)法,敏感性為96%，特異性為57%-67%,,吳文源, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2012;92(31):2174-2181.,綜合醫(yī)院焦慮的簡(jiǎn)易篩查——90秒4問(wèn)法,評(píng)定量表分：自評(píng)量表和他評(píng)量表自評(píng)量表：抑郁自評(píng)量表（SDS）焦慮自評(píng)

16、量表（SAS）醫(yī)院用抑郁焦慮量表（HAD）他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁量表(HAM-D) 漢密爾頓焦慮量表(HAM-A)需要注意，量表的評(píng)分僅僅反映患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度，疾病診斷仍需要參照有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) PHQ-9GAD-7,抑郁/焦慮障礙的常用量表,各科醫(yī)生處理原因不明的軀體癥狀符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)應(yīng)與精神心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）： 1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。 2.與精神障礙如重癥

17、抑郁或驚恐障礙共病。 3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。 4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益） 5.癥狀提示與其人格有關(guān)。 6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)和對(duì)服務(wù)的不滿。,臨床各科會(huì)診指南,心理與藥物整合治療,控制靶癥狀起效較快，早期與心療合用；緩解癥狀、增進(jìn)信心，促進(jìn)心療效果與遵醫(yī)行為；預(yù)先告之常見(jiàn)副作用，心理準(zhǔn)備、堅(jiān)持治療；用藥原則：STEPS（安全、耐受、療效、價(jià)

18、格、簡(jiǎn)便）5 D （診斷、醫(yī)生、藥物、劑量、周期）,抑郁治療手段以抗抑郁藥物為主,藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。,常用抗抑郁藥的作用機(jī)制,,抗抑郁抗焦慮,NE,5-HT,Ⅹ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅹ,臨床治愈是抑郁的治療目標(biāo),治療原則,明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，且藥量要?/p>

19、，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生,何時(shí)需要轉(zhuǎn)診,有自殺企圖者癥狀遷延超過(guò)3周者且日益加重者軀體疾病業(yè)已穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)而抑郁癥狀仍然不好轉(zhuǎn)者有抑郁癥狀，同時(shí)家族史中有自殺者或精神病者以往曾經(jīng)有過(guò)發(fā)作，且程度較重者存在嚴(yán)重的妄想或長(zhǎng)時(shí)間的抑郁抑郁障礙對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁劑治療效果差雖然抑郁障礙較輕，但病人的社會(huì)功能嚴(yán)重受損,35,,,初級(jí)保健醫(yī)生診治的抑郁病人（多）,精神科醫(yī)生診治的抑郁病人,,,總結(jié)