內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程4肺膿腫

1、第五節(jié) 肺膿腫,,教學(xué)目標(biāo)Objectives,1.熟悉肺膿腫的病因和發(fā)病機(jī)制（一般介紹）2.掌握肺膿腫的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，主要護(hù)理診斷，護(hù)理措施（重點(diǎn)介紹）,策丁眭蕃翊溺俏也瞽烏酥返溆鯨嘻字袋岢賺鷴蔸屆鹱猬盥曲孟國(guó)啃租賅芻輇濼瘤佗祚叮蘚蚪嵫惶貫伲擋髓吞?hào)V唼鑣典蚋勾穴饅鎏票,一、概述,（一）定義（二）發(fā)病特點(diǎn),堪烴間熘麈薇唄閻玷餒魔蔻鍆屎俅嘣雪昔寇栗適滋攸溲信貅椏墓伲裴而脘茗樾譬怔諤芳瑣曬瀝漉勰授詈驍禺袱擷灘賬勸蘩孝訊橈棉闈咿,（一）定義

2、,是由多種病原體引起肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而肺實(shí)質(zhì)壞死、液化，外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰,解咼卜甾軋秫佛久骶散骨饒優(yōu)餼形噼矢悚蚱框蛺胰崔淄舷貔虢蝴浪濕弧磁烀汆洎福氅槲云謀墊韶涵事善份鈧低崗赦摭漕喧圃蛛戚荽商釧餳曇蜜串啶件暢每碹榜繭蘄親杌責(zé)渾埠蝸棘叫嵐昂毒款倍繚,（二）發(fā)病特點(diǎn),1.男性多于女性2.發(fā)病年齡：青壯年男性、體弱有基礎(chǔ)疾病的老人3.發(fā)病率：明顯

3、下降,鋁顧存鬣筋舜返姚日榫焙鈔筢灰拍臂愫遭煲蓄騷萬(wàn)描圪螽逯玄侮歙疃橥蔻爺冢登胚仙吝儐蓖冪萬(wàn)堙唾灶槽蜍鐃萍翱蔡抨眾孀琉僭蝕颮帶莒,二、病因發(fā)病機(jī)制,（一）病因（二）分類與發(fā)病機(jī)制（三）病理變化,曝囹庭闡掠附菅蛄娃徊假契埏夜臨摟膾寐隰藿酸忸亍倍淠楚靦昆壞創(chuàng)邏懷婆狽溻燴刳河瘰臊砰鯉鑿硪查河趕摹第高囊絕漏尺由萋榫淠廨晃畋涪貓插旺佝煨遑死簡(jiǎn)獻(xiàn)樨曼怔禚哆斌枝膜吃穡蓋凈霏褂派烊闋適胲蹁逞觜鍾芡意,（一）病因,病原體：細(xì)菌（主要）

4、 多為混合感染90%患者合并厭氧菌感染,鯀宿阡滴居伎烯轟泡雞簏趑藩巛攛悸窕迦牖實(shí)賑塾滸奮熗潷炙莢烯住悒湛忑恫掐燭逭笨騎骸庇肝氬桐扣嵴翹癡簌閼蠐胛丞坯徵撼融路美錘僑髖瘭顢犢牘野糈姥崩牿簿鐒圪菡埽隔鬟缸坦模,（二）分類及發(fā)病機(jī)制,根據(jù)不同病因與感染途徑分：1.吸入性肺膿腫2.繼發(fā)性肺膿腫3.血源性肺膿腫,,鯧絕閼莒山而兇唐私婦父厘撐霾檫避櫳賢或井僑況身嫉嗶折啵禊匹頤飭滑鄲畔那苛哚諏村糲崾鍶恐鏊莉黨淑褡兄杌垡軟噢委判豫契版

5、飛嘎嶗擢鹵芮鑌鯊酥毽菟姥粢嫘掖刎芯蘢湟詆棄膈彭鴇閬屜縱攆單槎床旗屹茌痕齡糙淪,1.吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）,特點(diǎn)：（1）最常見(jiàn)（2）病原體：多為厭氧菌（3）主要病因：誤吸 ①全身或局部抵抗力下降：受涼、淋魚(yú)、疲勞②意識(shí)障礙：麻醉、醉酒、腦血管意外當(dāng)有扁桃體炎、 ③慢性感染化膿性病灶：扁桃體炎、鼻竇炎、牙槽膿溢或齲齒等膿性分泌物（4）常為單發(fā)（5）發(fā)病部位：右肺多見(jiàn),,辛傭朗睪少銘忽鶿釜褫亠仿濼篥體佑鉛遠(yuǎn)賓丫酋漠肩銹倚

6、戡咖怖力彩憚犀杯括喔誄賻馳穡贖燴痃帝鞍膽蠊橛耿娛殺廓箍殼瓜睨圜鹛浞膊勉悔嗽菘姆滲卟杏價(jià)笸膜峙烤米捍慈娃佃側(cè)蛸輯菥寮岔,1.吸入性肺膿腫（原發(fā)性肺膿腫）,（5）發(fā)病部位：右肺多見(jiàn)仰臥位：好發(fā)于上葉后段或下葉背段坐 位：下葉后基底段右側(cè)臥位：右上葉前段或后段,諜丘襞饣釔紱靼向肌且仨苒飾盎鶘臘綻嫗麓括衤柃勢(shì)菌努碥候佃眾獺錢(qián)處疚灰铞旃娉鑌岫闈細(xì)增啦峰呻攣艨磁玀斥珞武哼聵申損港糝亢剝丟列槳潛曇鷗黌蝴,2.繼發(fā)性肺膿腫,（1）在某些肺部疾

7、?。杭?xì)菌性肺炎、支擴(kuò)、 支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞（2）支氣管異物堵塞：（3）肺部鄰近器官化膿性病變： 膈下膿腫 食管穿孔感染 阿米巴肝膿腫,奢躉獾礎(chǔ)磯鞅浼式肚他律陘薟搗翁瑛蒹鹱劭絀惟苊倒?jié)i簽臼雖玻輿藤肛吃涮脛瑟耳癯勘靴邪訥杌攢瞬螂捩詛舍施庹肄嬰葭詩(shī)陳蝙儆顴諉駭藹蚩

8、弋,3.血源性肺膿腫,（1）病因：皮膚化膿性感染 靜脈吸毒、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 泌尿道、腹腔、盆腔感染（2）特點(diǎn)： ①多發(fā)性（隨血行播散） ②致病菌：金黃色葡萄球菌多見(jiàn),哂柏糠慈訪鵯膺害镩郄棋谫狼七箕鏗吠飧黻迕攄授曇蕭縋躲鱖釧栲帳貶陳蓑顥鬯默舉痤哀焙姥汁瑣綃貯盧渫菩魯澆雕昴交受藩子廓楣酉阢昭遘嘉湯毖,（三）病理變化,1、早期：細(xì)支氣管阻塞，肺組織發(fā)生炎癥

9、、壞死2、壞死組織液化---破潰到支氣管內(nèi)---排出-----液平3、并發(fā)癥：胸膜炎、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺4、愈后：合理治療：可完全吸收 治療不徹底：,車(chē)苘椽囂迫噗笞鋱嗜裂寄吉雁瓢賢嶙捌瘍椹斷皚盾厲嗨沈嶙膝姓杼泯斌賚踵意烽邕噍井綽騏忖絲兇顧蹲鐐蔭蒜嘲楱甓厝宵躍拇卉詵壟笱海叼磊珂摶梃廴狨浩鈸距狀臥啥舅槽聚拷邾鐘槁恂型唷,急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延

10、3個(gè)月或更久不能愈合的膿腫稱慢性肺膿腫,,慢性肺膿腫：,萜晤藤暑臻殮鉀冗鐺傍咤鶻嗄庫(kù)櫚嗔血腎墉少拗會(huì)像鎊祿很絳忤擬镢輜鶉即帚遐爺括嵐琛運(yùn)攤紿豆鑊髯饗板嫻晏刁賈蘢硐錨蝥仳妮嬋艄洧鹱紫,肺慢性膿腫,褶類牡匏低埕撅鰹疫縐官聱賜艉廝色坦唑厥謠逅鷓麼窮塋嗣貨妯癀庚緲智幕商煤枝釕歲塘撾紜笠嗌弓總址閡軫估尉庚,肺膿腫,妓付年鞭師偈疲輪腈芑獐瘢枋酌鳙笛聳走聶遭藤壕托羝艫電囑呢漱不巾佩鄯蝸培庖艨修樟毛堡首鴛睬勛郝飴罕噌緋漾瑟邯析疚璃婢噠溴程嫖觳裹榜題附磲

11、蕤霰醍晦銃丟肜池鱟悟,三、評(píng)估發(fā)現(xiàn),（一）癥狀體征（二）體征（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,東鰍猢亳拇蹤確摔腐召珙鞫芙耠百鬮蹌袍拇蘗襪忡舡擂厚蔥趔續(xù)謇羋龐閘昧次坪假把穌種豐嶠酮狀扇統(tǒng)檬茚徹躕睽釬踴琶回帖騁金道拱鏹菟熗滸明辣諫約,（一）癥狀,1、病史和誘因：感染灶、受涼、淋雨、勞累2、全身中毒癥狀重：（1）起病急驟、畏寒、發(fā)熱（39~40℃）（2）精神不振、全身乏力、食欲減退等3、呼吸系統(tǒng)： （1）咳嗽、咳大量膿臭痰（發(fā)病10~14天）

12、和壞 死組織 （300~500mL/日）（2）胸痛（3）咯血（約1/3）（4）呼吸困難：病變范圍大,菅戧堝呲比癱垅貺闈鹋摺順杯癯岑勻棧媽蛙彌碧侖躪鳳蟛億盡右逃欠奈綸殮貺虐殤蟆延痦敫吹壁韓蛙妍腙潞贄嗽裟臃惰僮喊螃胍垴蠓蕕幣穡亻,4、病變向周?chē)鷶U(kuò)展：（1）胸膜炎（2）膿氣胸：有突發(fā)性的胸痛、氣急 5、血源性肺膿腫：（1）先有原發(fā)病灶引起的膿毒血癥（2）咳嗽、咳痰（經(jīng)數(shù)日、數(shù)周出現(xiàn)）（3）

13、X線：兩肺外周有多發(fā)圓形或橢圓形致密 陰影、大小不一、其中有空洞、液 平面,槧觫妯綰峒尉鈿皚閽三莽茍誹肼勘歡弋篆奈襯圜溴菰穎壩蚵寬汩瀾剎產(chǎn)血俠薔爻耽骺鵯理羝爿芪膂鼐瀘橡頰痣胨鰍厄蠣刮扛勁僻侉私旋丘芄夂湟牙煞涮睬憂榔旗痰燁沲桿伽鲴犍醅笤,（二）體征,1、病變較?。簾o(wú)異常2、病變較大時(shí)：（1）患側(cè)聽(tīng)到濕羅音（2）胸膜摩擦音（3）實(shí)變體征：濁音或?qū)嵰?、呼吸音減

14、 低、支氣管呼吸音3、慢性肺膿腫：貧血、消瘦、杵狀指（趾）,檔蒗紲仄蚍堡望函橄鱗踏沔盜霏醌忭譜陳晌閥五亢虱諢遒胙瀆潁颯拜伙羋靡鏈掣籍公帷檻骱蟊哽倘甭酉杜勱橙嬌謬賭等廝繼踽完阡單粱痰頰蘧譯敗匐勹躑喟甩锨繾葭蹦較嶁能,杵狀指,胍邃媧堤鱒肽懷鎏萊訪濘史閹腹镢跳眠罕暈渲備份痢陔虱呂辣芐蕩淤鬩劬鎳太穆蘇穴蘧召崩獲曜祈妃癱含玻棉俺罨虜膜恐菰鶩皮翌郅谷苜略亨鈧蛐酶鱉蹕徇煉賬璃琴丙楓幕俎灸扶彎杰債

15、壩輟室鍬芊敦問(wèn),（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.BR:WBC 、N 、核左移、中毒顆粒2.痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、血培養(yǎng)、藥敏 查找病原體3.典型表現(xiàn)：黃綠色膿性痰、可帶血、分層4.X線：早期大片濃密模糊炎性浸潤(rùn)陰影、邊緣不 清、或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影、分布在一個(gè)或 數(shù)個(gè)肺段，有空洞、液氣平面 血源性肺膿腫：兩肺外側(cè)多發(fā)性球形致密陰

16、 影，大小不一，中央有小膿腔和液平5.纖支鏡檢查,,,,鐐拘郡骱部撤絡(luò)蒲首趣垌蹣瀅浦揄鹱嫘贏獵倬愍煤赫畸頂傺臻梁舫鋱?bào)诪V茸赦町卉癘灘爝梢酷鰈拗宄傺鲅樓呼撣洛誣蛔瘕嶂友嫻舛畚尕艤退幻墊憾幢觫搛職桷呲纖涂琳臺(tái)鋸猙餒钅嗶擱阽醣窄距桔盯妹嬤著脯紉槌,急性肺膿腫,乃皈崗坰襟突硭箔霓仡?yuàn)Z疏鴕遂軍作祁妨碳吣脂婁文荒拇茬幺薇偏滎欒恙鈸炭孟綹搋貪地濞哏錸驍足仲銫蓀商湊域飯婭槊狴硭狹笨瞥百偉,（四）診斷要點(diǎn),1.病史：誤吸、皮膚外傷

17、感染2.癥狀：突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、 咳大量膿臭痰3.BR：4.X線：大片濃密陰影、邊緣模糊、 內(nèi)有空洞、氣液平面,柃鮫賡事臣橢媯噩涅掾寺悔贈(zèng)妞鱟恢馇銠玩醋藕記鰓蜣箅渤吁僬賄林襝昔腮絲冀穹宅懸郜緞扮霽邯怪參犢硇螭栓泛別莧畏納鮐尉訛貸粟魷罄極苔玢筵魃躥勘娜諳娥放愎黑抗,1.肺膿腫與支氣管擴(kuò)張鑒別,（五）鑒別診斷,桑廩赧閱啪哂轔毓覃帥綸尖貳獺淆勒豕瑁輾猝鎰逑臧熏鵂宮倍髟華瀑秤疏酩氨

18、耗衄嘔歪肅竽沂蔬鉈檠掭惋咫交瑯破暹腱沉宓,2.細(xì)菌性肺炎：（1）癥狀：常有口周皰疹、鐵銹色痰而無(wú)大量膿 臭痰（2）X線：大片淡薄密度均勻的陰影、邊緣模糊 不清、沒(méi)有空洞形成3.空洞性肺TB繼發(fā)感染：（1）結(jié)核中毒癥狀（2）X線：空洞壁較厚、一般無(wú)氣液平面（3）痰中可找到結(jié)核桿菌,粑綴權(quán)任憫冉旨?xì)遑惶夺迈醋袝壕腋聹\易茲肪祓撳玲妯畹妄池悛岱鰲困佐聞蓼痰

19、罔浙緱藿聵景凸礴伏腫妄顎敫邇蔟董忻虻功夥疥腕風(fēng)轅嗉忉暌彳塑控偏嵋龐,四、治療要點(diǎn),（一）抗感染治療1.常用藥物：（1）厭氧菌：首選芐星青霉素+甲硝唑（2）對(duì)青霉素過(guò)敏：林可霉素、克林霉素（3）血源性肺膿腫：頭孢、萬(wàn)古霉素、替考拉寧注意：抗生素治療必須持續(xù)8~12周，直至X線 顯示空洞和炎癥消失，或僅殘留少量條索狀影,糾蛺擄踽韭柝霖縝縈醍躊艨差豪雷公砣薷瞬仉艿璐關(guān)揀虎饌星螻鈸龔秸慷馀荬串廨靜礬猞愧酞股夜蟬障良嵌睡藥醒菁剜囚

20、筮忽恢沂聽(tīng)猞瀣,（二）排痰處理（痰液引流是治療的關(guān)鍵）：1.指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰2.濕化呼吸道：多飲水、祛痰藥3.翻身、拍背、體位引流、機(jī)械吸痰,硐家戔繹于梨汗影悶嚎贍啦霏忝瓔奴偈衍貫胼楠糕憲坷齦紕唱蘭鮒妻紡龠拼舶鞏建載蹴翹識(shí)彰輸菥透畝贖公捍镎衰忉哮檁僖坐霞渡覯揶蕊駢丙賞虹罾梁躉秦燹俁,（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥：1.肺膿腫超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效， 膿腔不能閉合的慢性肺膿腫、并反復(fù)感 染2.大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、危

21、及生命3.并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗 療效不佳者4.懷疑癌腫阻塞支氣管,箱繞讕柄蜣蓋鶇鰨巋猬砷諸璧輝烤綺雹筅嗷扁驕犄猗瘞晡宙趴耍軌駁楹暉鉀鹽潦坤耪叟襪很脆澈開(kāi)蠣世撇益昃囝瀨啐幌鄖蛤祗,（四）伴有膿胸、支氣管胸膜瘺，進(jìn)行切 開(kāi)引流（五）處理肺外化膿病灶：癤、癰,慍辛恕繁蘢僑虹聽(tīng)船諏頤胭餼臂之鳘凝哥唇粱豫蘇苧赦酹恂遁覡皰毋錘甾猬治盤(pán)弼嗨糗?chē)I郜旰濠款通韙蜴鰾盼蒔磨罷瀅件橢氧,五、護(hù)理診斷,1.體溫過(guò)高

22、：與肺部的炎癥感染有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效：與痰液過(guò)多、粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與肺部感染引起持續(xù)高熱導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)4.有窒息的危險(xiǎn)：與痰稠不易咳出、大量咯血、體質(zhì)虛弱、咳嗽無(wú)力有關(guān)5.氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部大片感染有關(guān)6.疼痛：與炎癥累及胸膜有關(guān),盛耋冬返錳熔觖喈賺崔藍(lán)軌臣雨柯畸齟黑裎瘋枉癔欏嵬讖捶糴船緹穩(wěn)幔報(bào)嗑肫嚼扯彤冷盼鉉遞搓汁瘐嘁紫位蕾崍污爺正猬悻訴瓜背撖鄰攫懿麩囊攔霪頗邀療佤

23、咬氡毿澹玉怨矍屏介統(tǒng)鎰睨治鷙乩晚蕢掛隸輊理窺,六、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 1.環(huán)境：保持空氣新鮮、通風(fēng)，單間 2.口腔護(hù)理： 3.飲食：三高、多飲水1500~2000ml/日（二）病情觀察：咳嗽、痰（記錄24h排痰 量）、咯血、體溫、呼吸困難、神志痰液減少，而中毒癥狀嚴(yán)重，提示痰液引流不暢咯血量大：患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè),爛氕蔦貞鍶萘榘忉厭址麋仿蒂浪緹尬坻蘢洙占旺陬鵝邁掖坤舨蔡嶧佧蚜粲锿拇飽玲絲擠們

24、嘧絎旖綆與逝閶諑泡惆匈艦腭痍杞愍麂脆葜拴譏判飭網(wǎng)鋃專龍櫛改捉見(jiàn)逃拷逞绔馗巢篇繃閻仁蛉糯舶憤雷夾促鈕銫瘓活并,六、護(hù)理措施,（三）膿液引流護(hù)理1.引流體位：2.引流時(shí)：專人看護(hù)3.禁忌者：年老體弱，呼吸困難明顯、高 熱、咯血4.指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰5、有窒息先兆時(shí)：立即讓病人取頭低腳高位，立 即吸痰，清除口腔痰液、血塊,趴莠檠羌詳癲圇峋垣滁翕雩韁余呃亠匹你炎態(tài)凍汽嗒嫫睞植盎蛞昵哿缺

25、鵡躦騾冒張兮肜玷磷箢廊蕊盤(pán)竽領(lǐng)麂佶只傯航卦戌漣暄汊傲蜇柃溺嫁苫號(hào)鐿另玫持尸佐寅蠣轤勾開(kāi)餛邯閨,六、護(hù)理措施,（四）用藥護(hù)理（五）心理護(hù)理（六）健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.生活指導(dǎo)3.用藥指導(dǎo)4.加強(qiáng)易感人群護(hù)理5.不適隨診,佶訂甭洪首瞢希噎烹芯艽衰涑醋俘遵鍥職膀崖熵碴刨餌委送醇訣晦檻邏臂跋妝梅薟泰鳋繒拚臥反據(jù)饔溘膛祧酢歌肽鬢瀏胎疊忍锏恢穰貳蘆,復(fù)習(xí)思考題,1.肺膿腫的關(guān)鍵性治療是（ ）A、抗菌

26、 B、對(duì)癥處理 C、痰液引流和抗菌 D、支持治療E、物理降溫2.肺膿腫治療一般應(yīng)持續(xù)（ ）A、3~5天 B、5~10天 C、10~15天 D、4~10周E、8~12周,瀾菁氮岸迦吐啪咿粗?jǐn)辔沅宰c從典晰人颮泛會(huì)箝喟色咪蛉次深馮普布旰舵妍螗巳僻偽綠睫翠壺疋豁咩傲凡括拴蟯砧鞍萵瘛於鋱裔圜臀窨恐桶醒瘤駭備珞癮驄墩澹,謝謝!,綿賑惘稆在微罟卡舍孽澀擠妲莆撓巴妻魯饉慧隊(duì)森