肺膿腫病人的護理

1、肺 膿 腫,（lung abscess）,一、概述,定義：肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性、壞死性感染。其發(fā)病過程為：感染性炎癥—壞死、液化—由肉芽組織包裹形成膿腫。,易患人群：多發(fā)生于壯年，男多于女。主要臨床特點：咳大量膿痰或臭味痰。慢性肺膿腫定義：臨床上3個月以上不能愈合 的肺膿腫。,分類：肺膿腫分三種類型：（1）吸入性肺膿腫 (2)血源性肺膿腫 (3)繼發(fā)性肺膿腫,二、病因機制,（

2、一）吸入性肺膿腫　1、感染細菌： 90%合并厭氧菌感染?！　　　　　〕Ｒ姷男柩鹾图嫘詤捬蹙?化膿性鏈球菌、金葡菌、 克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。 上述病原體常寄生于口腔和鼻咽部。,2、發(fā)病機理：（1）意識障礙：醉酒、麻醉、腦血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、過勞、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御機制受損：扁挑體炎、鼻竇

3、 炎、口腔、鼻咽部手術(shù)等。 含病原體分泌物經(jīng)口鼻咽吸入進入肺內(nèi)，造成細支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。,,3、好發(fā)部位：吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和體位有關(guān)。右主支氣管較陡直，管徑較粗大，吸入物易吸入右肺；仰臥位時好發(fā)于上葉后段或下葉背段。坐位時誤吸好發(fā)于下葉后基底段。右側(cè)位時，好發(fā)于右上葉前段或后段。,（二）繼發(fā)性肺膿腫,1、肺部疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染所致，常見有支擴，支氣管囊腫，癌性空洞，肺結(jié)核

4、空洞，支氣管腫瘤或異物等引起遠端肺化膿炎癥形成肺膿腫及某些細菌性肺炎。2、鄰近器官的化膿性病灶，如肝膿腫，膈下膿腫穿破膈肌至肺所形成肺膿腫 。,（三）血源性肺膿腫,1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌最常見。2、皮膚外傷感染：癰、癤、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎癥，壞死，形成肺膿腫。 靜脈吸毒者如有右心細菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管。3、好發(fā)部位：兩肺外周部的多發(fā)性膿腫。,三

5、、病 理,肺部化膿性、壞死性炎癥 。1、如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺，則可形成膿氣胸。2、血管瘤：是引起慢性肺膿腫病例反復(fù)大中量咯血的病理基礎(chǔ)。3、局部支氣管擴張。,四、臨 床 表 現(xiàn)---（一）癥狀,1、吸入性肺膿腫 全身癥狀 全身感染中毒癥狀：70%-90%起病急驟，突然畏寒高熱，體溫高達39-40℃，呈弛張熱，伴多汗、頭痛，嚴重者出現(xiàn)譫妄、意識障礙。,呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽、咯痰:于發(fā)病

6、的10-14天，突然咳出大量膿臭 痰及壞死組織，隨大量膿痰排出，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。（2）胸痛：炎癥累及胸膜時出現(xiàn)，與呼吸運動有關(guān)。 如膿腫破潰入胸腔，可突發(fā)性胸痛伴氣急。（3）咯血：約1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。,2.血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。且較吸入性肺膿腫為顯著，可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺。 經(jīng)數(shù)日或1-2周后才出現(xiàn)咳嗽、

7、咳痰，痰量不多，極少咯血。3.慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咯膿痰，反復(fù)咯血等表現(xiàn)，不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦等。,（二）體征,1、與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。（1）病變較小或位于肺臟深部，多無異常體征：（2）病變較大而鄰近胸壁時，肺實變體征，聞及支氣管 呼吸音；形成大膿腔時可以有空甕音。2、并發(fā)胸膜炎時，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。3、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）、消瘦、貧血。4、血源性肺膿腫體征大多陰性。,五、輔

8、 助 檢 查,(一)血常規(guī)急性期：WBC高達20~30×109/L， 中性粒＞90%，核明顯左移，有毒性顆粒 。 慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及 Hb降低。,（二）細菌學檢查,1.痰液檢查： 外觀：典型多為黃綠色、有惡臭味，亦可呈膿血痰，留置分層。（1）注意事項： 痰培養(yǎng)應(yīng)注意防止口咽部常住菌污染， 取標本后立即送檢，應(yīng)兼送需氧與厭氧菌 培養(yǎng)

9、及藥敏。（2）并發(fā)膿胸時，胸液致病菌培養(yǎng)較痰更可靠。,2.血細菌培養(yǎng)：血源性肺膿腫血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。,（三）x-線檢查 肺膿腫的x線表現(xiàn)受到膿腫類型、病變階段、支氣管引流是否通暢以及胸膜受累程度等因素的影響而不同。,1、吸入性肺膿腫：,早期：炎癥階段，X線呈大片致密陰影，邊緣不 清，分布一個或數(shù)個肺段。典型X線表現(xiàn)：大片濃密陰影中出現(xiàn)含液氣平面的

10、 空洞，內(nèi)壁光滑或略不規(guī)則?；謴?fù)期：肺膿腫周圍炎癥吸收，膿腔逐漸縮小、消 失，最后僅殘留纖維條索陰影。,慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，空洞內(nèi)仍可見液平，周圍炎癥浸潤較少，纖維組織增生明顯，可呈現(xiàn)粗毛刺征（需與肺癌空洞鑒別），及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。 并發(fā)膿胸時，患者胸部呈大片濃密陰影； 若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。 側(cè)位X線檢查：可明確肺膿

11、腫的部位及范圍大小，有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。,2、血源性肺膿腫： 初期：一側(cè)或二側(cè)肺外周多發(fā)性片絮狀圓形或類圓形濃密陰影。 典型x線影像：多發(fā)性含液氣面的小空腔（短期內(nèi)陰影變化大，易形成氣囊腫，為血源性肺膿腫的特點） 恢復(fù)期X線影像：炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化。,,（四）肺部CT1.區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸；2.發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫；3.葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔；4.有助于作體

12、位引流和外科手術(shù)治療。,（五）纖維支氣管鏡檢查,有助于病因和病原學診斷，并可用于治療。1.如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。2.取標本進行病理學診斷。3.取痰液行細菌培養(yǎng)。4.經(jīng)纖維支氣管鏡插入導(dǎo)管，引流膿液、沖洗支氣管 及注入抗生素。,六、診 斷,診斷依據(jù)：1、發(fā)病前多有誘因；2、典型臨床表現(xiàn)；3、血常規(guī)：白細胞計數(shù)顯著增高；4、x-線表現(xiàn)；5、痰、血細菌培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以

13、 及藥敏；,八、治療,治療原則是抗感染、引流和支持療法。早期和充分治療是根治的關(guān)鍵。,（一）抗菌藥物治療,1、原發(fā)性肺膿腫：（1）首選青霉素，800萬u/日，重癥病例可用 1000萬u /日，分3-4次靜點?？┠摮籼导?滅滴靈（甲硝唑）?？咕丿煶蹋函煶涕L，宜持續(xù)8一12周。（2）如青霉素療效不佳，應(yīng)懷疑為脆弱類桿 菌，或青霉素過敏者，用克林霉

14、素，或 滅滴靈靜點。,停藥指征：1、癥狀完全消失；2、x-線胸片隨訪，炎癥及膿腔完全消散，僅殘留索條狀纖維影為止。,,（二）引流排痰,1、體位引流：對支氣管通暢咯痰順利者，可按膿腫位 置采用適宜體位進行引流。方法：應(yīng)使膿腫置于高位，并輕輕拍擊患部，便于膿液 引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分鐘。對病情重、衰弱和大咯血者暫不應(yīng)行體位引流。2

15、、對支氣管阻塞及膿腔張力高引流困難者，可行纖 支鏡檢查，既可鑒別阻塞原因，又可吸引膿痰 和迅速改善癥狀。,（三）外科治療,有下列情況者需考慮手術(shù)治療：1、慢性肺膿腫內(nèi)科治療3個月以上，病變無 明顯吸收或反復(fù)發(fā)作者；2、大咯血危及生命內(nèi)科治療無效者；3、并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺者；4、診斷不明，不能與肺癌鑒別者。,九、護理診斷,體溫過高氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào),環(huán)境：保持空氣流通，保

16、暖咳嗽咳痰的護理：病情觀察體位引流的護理：年老體弱、呼吸困難、高熱、咯血的禁止高熱護理：寒戰(zhàn)-保暖 高熱時酒精擦浴、冰袋冰帽的使用 勿用強力退燒藥，以免大汗、脫水干擾熱型 出汗后及時擦汗、換衣口腔護理 晨起、飯后、體位引流后、睡前漱口用藥護理 遵醫(yī)囑給與抗生素、祛痰藥，霧化吸入,十、護理措施,重視口腔、