支氣管擴(kuò)張與肺膿腫

1、第五章 支氣管擴(kuò)張癥,鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院呼吸科 嚴(yán)玉蘭,支 氣 管 擴(kuò) 張 癥,,概 念,支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。 大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張 。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。,直徑大于2mm的支氣管管壁的肌肉和彈性組織破壞慢性持久異常擴(kuò)張臨床特點(diǎn)慢性咳嗽大

2、量膿痰反復(fù)咯血,支氣管擴(kuò)張,病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管－肺組織感染和支氣管阻塞　　　　嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎是支氣管－肺組織感染所致支氣管擴(kuò)張最常見的原因。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素　　　鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心）機(jī)體免疫功能失調(diào),支氣管擴(kuò)張誘發(fā)因素,病理,支氣管－肺組織感染病變的支氣管擴(kuò)張多見于下葉。故左下葉支氣管擴(kuò)張更多見；左舌葉支氣管開口接近下葉背段，下葉感染易累及，故左下葉和舌葉常同時發(fā)生支擴(kuò)。支氣管擴(kuò)張可

3、分為柱狀、囊狀和不規(guī)則擴(kuò)張 。支氣管管腔變形擴(kuò)大，常伴血管瘤形成。,病理生理,病變范圍較大時為阻塞性通氣障礙；病變嚴(yán)重/范圍廣泛時出現(xiàn)混合性通氣功能障礙；病變進(jìn)一步發(fā)展，形成肺心病。,支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張,,咯血,血管擴(kuò)張,,咳嗽,,膿痰,,V/Q比值↓,,缺氧,感染,,肺動脈高壓,,肺心病、右心衰,臨床表現(xiàn),典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰（輕度，150ml／d ）感染時痰液靜置分層反復(fù)咯血反復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并

4、遷延不愈 慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等,體征,早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時可聞及哮鳴音部分慢性患者伴有杵狀指(趾)出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征,杵狀指,實驗檢查,胸部x線檢查 囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。支氣管擴(kuò)張胸片表現(xiàn)縱切面可顯示

5、為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影” 可明確支氣管擴(kuò)張診斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影 高分辨CT(HRCT)的出現(xiàn)，提高了CT診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性。由于無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。,支氣管擴(kuò)張,胸部CT檢查 顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變。,囊狀擴(kuò)張,柱狀擴(kuò)張,囊狀擴(kuò)張,柱狀擴(kuò)張,,支氣管造影能確診，應(yīng)用于臨床的高分辨率CT，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力。,支氣管造影,,

6、柱狀支擴(kuò)（造影）,囊狀支擴(kuò)（造影）,診斷,根據(jù)反復(fù)咳膿痰和／伴咯血及體征加之年幼時反復(fù)呼吸道感染史可以作出臨床初診。干性支擴(kuò)：臨床僅以反復(fù)咯血為惟一癥狀。輔檢：Ｘ線、HRＣＴ、支氣管造影－－－金標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛細(xì)支氣管炎,治療,治療基礎(chǔ)疾病保持呼吸道引流通暢祛痰劑支氣管舒張藥體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染 是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要措施。根據(jù)癥狀、體征、痰

7、液性狀選用抗菌藥物。,,咯血的處理　　以對癥治療為主，必要時聯(lián)合應(yīng)用止血藥物。支氣管動脈栓塞術(shù)治療 .外科手術(shù)治療　　反復(fù)感染或咯血，病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況較好者。保守治療不能緩解反復(fù)大咯血時，病變局限者 . 肺移植,預(yù)后,取決于支氣管擴(kuò)張的范圍和有無并發(fā)癥支氣管擴(kuò)張范圍局限者，積極治療可很少影響生命質(zhì)量和壽命。支氣管擴(kuò)張范圍廣泛者易損害肺功能，甚至發(fā)展至呼吸衰竭，引

8、起死亡。大咯血也可嚴(yán)重影響預(yù)后。,肺 膿 腫Lung Abscess,一、概念,肺組織壞死形成的膿腔臨床特點(diǎn)為高熱、咳嗽，膿腫破潰入支氣管，咳大量膿臭痰。x線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎,二、病因及發(fā)病機(jī)制,肺膿瘍感染的病源學(xué):,,,,,,發(fā)病途徑吸入性支氣管堵塞菌血癥/敗血癥（血源性）膈下或肝膿瘍轉(zhuǎn)移原發(fā)肺感染并膿腔形成免疫低下者（AIDS、慢性肉芽腫疾?。?

9、病原體多為厭氧菌、放線菌屬混合病原菌葡萄球菌、鏈球菌大腸桿菌、糞鏈球菌、溶組織阿米巴原蟲結(jié)核分枝桿菌、克雷伯桿菌、星形諾卡菌為少見病菌，如紅球菌屬、干酪乳酸桿菌,二、病因及發(fā)病機(jī)制,按感染途徑，分為三型：吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫,病程長短,分為:急性肺膿腫慢性肺膿腫（3個月以上不愈合）,二、病因及發(fā)病機(jī)制,吸入性肺膿腫多見于有意識障礙，發(fā)生誤吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常為單發(fā)好發(fā)于右肺

10、，上葉后段和下葉背段病原菌80%是厭氧菌，其中一半是兼性感染,二、病因及發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于某些肺內(nèi)疾病支氣管堵塞肺部鄰近器官的化膿性炎癥遷徙病原菌多為混合病原菌,1.發(fā)病機(jī)制 肺外感染病灶：皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2. 特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn),血源性肺膿腫,→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫,

11、,,,,,三、病理,上葉后段,,下葉背段,,,下葉后基底段,,,肺膿瘍好發(fā)部位,三、病理,肺膿瘍好發(fā)部位,上葉后段,下葉背段,下葉后基底段,,,,三、病理,帶化膿菌的污染物堵塞細(xì)支氣管,,,小血管細(xì)菌栓塞,,,炎性區(qū)壞死、液化,,形成空腔（肺膿瘍）,,經(jīng)支氣管排出,,肺部化膿性炎癥,,,膿腔消失，痊愈或留少許纖維疤痕,慢性肺膿瘍,治療不當(dāng),有效治療后,四、臨床表現(xiàn),急性肺膿瘍多有口咽部的感染灶，或手術(shù)、受涼等誘因先有寒戰(zhàn)、高熱等感染

12、中毒癥狀后有咳嗽、10-14天以后咳大量膿臭痰隨著膿痰的排出，中毒癥狀減輕部分患者有不同程度的咯血體征：患側(cè)可有濕羅音或?qū)嵶凅w征，可聞及支氣管呼吸音,慢性肺膿腫病程大于3-6月咳嗽、中到大量膿痰反復(fù)發(fā)熱、咯血可見貧血、消瘦等慢性消耗表現(xiàn)可見杵狀指,四、臨床表現(xiàn),血源性肺膿腫多有原發(fā)的化膿性病灶原發(fā)病灶所致畏寒、發(fā)熱等癥狀數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少見肺部體征常常陰性,四、臨床表現(xiàn),五、實驗室檢查

13、,血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高痰液檢查 外觀：膿性、臭、可夾血，靜置后分層 痰培養(yǎng)：注意同時做需氧和厭氧培養(yǎng)，標(biāo)本迅速送檢血培養(yǎng) 主要用于血源性肺膿腫,取痰方法：,咳痰送檢 纖支鏡取痰 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰 經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰,六、X線檢查,早期：滲出性病灶典型胸片表現(xiàn)：肺部出現(xiàn)圓形透光區(qū)并存有液平，四周被濃密炎癥浸潤所

14、環(huán)繞,,。,[X線檢查]2,,1.吸入性肺膿腫 早期 化膿性炎癥階段 X線征象為大片濃 密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段,早期: 細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。 菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染,病理,,肺膿腫形成后 大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期 膿腫周圍炎癥漸

15、吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。,,[X線檢查]3,,[X線檢查]4,2. 慢性肺膿腫 腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。,3. 血源性肺膿腫 多發(fā)性 一肺或兩肺邊緣 小片狀炎癥陰影 膿腔、氣液平面,,,,,[X線檢查]5,肺膿腫CT表現(xiàn),對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況,,七、纖維支氣管鏡,明確

16、有無支氣管管腔的堵塞及其病因病源學(xué)診斷治療：沖洗，局部注入抗生素,纖維支氣管鏡,八、診斷,典型癥狀 畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰，伴或不伴有咯血,體征患側(cè)濕羅音或肺實變體征,胸片或胸部CT,+,,九、鑒別診斷,細(xì)菌性肺炎空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染,九、鑒別診斷,細(xì)菌性肺炎沒有空腔形成沒有大量膿臭痰,大 葉 性 肺 炎,九、鑒別診斷,空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染慢性起病一般沒有大量膿臭痰，當(dāng)合并細(xì)菌感染

17、時，可出現(xiàn)胸片示空洞壁較厚，一般無液平，周圍炎性病變少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)灶或其他結(jié)核灶痰結(jié)核菌往往陽性,浸 潤 型 肺 結(jié) 核,治療前,抗癆6個月后,九、鑒別診斷,支氣管肺癌毒性癥狀常不明顯膿痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞為壁厚的偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，肺門淋巴結(jié)可腫大纖支鏡檢查及胸部CT有助于鑒別診斷,,九、鑒別診斷,肺囊腫繼發(fā)感染無明顯中毒癥狀胸片示空洞壁薄，感染控制后，呈現(xiàn)出光潔整齊的囊腫壁，和以往胸片比

18、較易做出判斷,十、治療,抗生素抗菌,充分引流痰液,手 術(shù) 治 療,十、治療,抗生素首選青霉素青霉素過敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑等效果不佳者應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選用有效抗生素抗生素使用強(qiáng)調(diào)早期、足量和足療程抗炎療程宜持續(xù)8-12周，直到胸片上空洞和炎癥消失，或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化。,抗菌素治療前,治療2周后,40歲男性，發(fā)燒38-39度，持續(xù)咳嗽咳痰,十、治療,痰液引流體位引流化痰藥物霧化排痰纖支鏡沖