肺膿腫診治

1、肺膿腫肺膿腫一、概述一、概述肺膿腫是多種病原菌混合感染引起的肺實質(zhì)化膿性炎癥。常見致病菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌以及其他革蘭陽性和陰性需氧菌與厭氧菌。早期為肺實質(zhì)的化膿性炎癥，繼之壞死、液化，外周肉芽組織包繞而形成膿腫。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)：1.急性吸入性肺膿腫：起病急驟，患者畏寒發(fā)熱，體溫可高達3940℃。伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，痰癥波及胸膜可引起胸痛。病變范圍較大者，可出現(xiàn)氣急。此外還可有精神不

2、振、乏力、納差等。710日后，咳嗽加劇，肺膿瘍破潰于支氣管，隨之咳出大量濃臭痰。每日可達300500ml，體溫即下降。由于病原菌多為厭氧，故痰常帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咳血。慢性肺膿瘍患者可有慢性咳嗽、咳濃痰、反復咳血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常有貧血、消瘦等消耗狀態(tài)。2.血源性肺膿腫：早期多表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱等膿毒血癥狀，繼后逐漸出現(xiàn)咳嗽，痰量不多，惡臭少，但為膿性，并痰中帶血。3.慢性肺膿腫：經(jīng)?？人?、咳痰，反復咳血，不規(guī)則發(fā)熱

3、，貧血、消瘦，病情遷徙不愈。三、體征三、體征早期如病變部位不大，位于深部者可無明顯體征?？拷沃車妮^大膿腫可有局部叩診濁音，語顫增強，呼吸音減弱，并可聞及支氣管呼吸音和濕性羅音。病變較大者可出現(xiàn)空甕間，合并胸膜炎者可有胸腔積液征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)杵狀指（趾）。四、入院常規(guī)檢查四、入院常規(guī)檢查1.血常規(guī)：白細胞增多，中性粒細胞核左移。2.影像學檢查（1）胸部X線檢查：吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段，X線呈大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清

4、，或為團片狀密度陰影，分布在一個或整個肺段。膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其外周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復期、經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增厚及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱膈可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時，患側(cè)胸部呈大片密度陰影，若伴發(fā)氣胸則可見到液平面。側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范

5、圍大小，有助于做體位引流和外科手術治療。血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥塊，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。炎癥吸收后，亦可能有據(jù)造型纖維化或小氣囊后遺陰影。（2）胸部CT：常為圓形低密度區(qū)，伴有厚壁，邊界模糊，不規(guī)則。肺膿腫時縱膈和氣管不發(fā)生移位，而膿胸時則相反。與形成分隔的膿胸不同，肺膿腫位于肺實質(zhì)內(nèi)，二者在胸片上可能不易區(qū)分，CT則較易鑒別。3.病原學診斷痰細菌培養(yǎng)藥敏實驗4.纖維光束支氣管鏡檢查：用于

6、經(jīng)治療病情無改善或高度懷疑支氣管內(nèi)膜癌或存在異物時。五、診斷常規(guī)五、診斷常規(guī)保持膿液引流通暢至關重要。在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥?？咕幬锟偗煶?10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。（2）具體用藥方法一般用藥：急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌，一般均對青霉素敏感，在病程1個月內(nèi)的患者，積極經(jīng)抗

7、生素治療，治愈率可達86%。肺膿腫的致病厭氧菌中，僅脆弱類桿菌對青霉素不敏感，而對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素可根據(jù)病情，一般（1224）105Ud，病情嚴重者可用10106Ud靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療310日內(nèi)降至正常，然后可改為肌注。吸入性肺膿腫的標準治療方案是克林霉素600mg，靜脈滴注每8小時1次后改為150300mg；口服，每日4次。此方案要優(yōu)于靜脈滴注青霉素。合并厭氧菌時可加用甲硝唑0.

8、4g，每日3次，口服或靜脈注射。注射用克林霉素磷酸脂：深部肌肉注射或靜脈滴注給藥。中度感染：每日0.61.2g分2、3、4等劑量，每12、8、6小時一次；嚴重感染：每日1.22.7g分2、3、4等劑量，每12、8、6小時一次。注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀：本品每次1.2g溶于50100ml生理鹽水或滅菌注射用水，靜脈滴注30min，每日34次，療程1014天。注射用鹽酸萬古霉素：靜脈滴注，點滴引起的不良反應與藥物濃度及輸液速度有關，成人建

9、議用量5mgkg，給藥速度不高于10mgmin，對某些需要限制液體的患者，可采用最高不超過10mgkg的濃度，但采用高濃度可能增加相應不良反應，然而不論采用何種濃度均有可能發(fā)生不良反應。注射用頭孢他啶：靜脈注射和靜脈滴注。每日46g，分23次靜脈注射，療程1014日。各類抗生素療程依療效及細菌學為依據(jù)調(diào)整，總療程812周。2、手術治療（1）手術適應證：病期在3個月以上，經(jīng)內(nèi)科治療病變未見明顯吸收，而且持續(xù)或反復發(fā)作有較多癥狀者；慢性肺膿

10、腫有突然大咯血致死的威脅，或大咯血積極藥物治療仍不停者，應及時手術治療搶救；慢性肺膿腫如支氣管高度阻塞而感染難以控制者，應在適當準備后進行肺切除；慢性肺膿腫與其他病灶并存，或不能完全鑒別，如結(jié)核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治療。（2）術前準備：包括改善患者全身癥狀，加強營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內(nèi)滴藥等。經(jīng)住院36周準備，痰量減少至50ml以下；痰由黃膿痰變?yōu)榘渍诚√担皇秤?、體重有所增加；血紅蛋白接近正