肺膿腫講課

1、,肺膿腫 lung abscess,概述,肺膿腫的形成：肺組織化膿壞死形成的膿腔。患病率：已較前明顯降低男多于女,病因和發(fā)病機理,根據(jù)感染途徑，可分為以下類型：（1）吸入性肺膿腫 病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入。有意識障礙；受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低時；鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸收；膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。病原體多為厭氧菌。（2）繼發(fā)性肺膿腫 某些細菌性肺炎

2、，支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等繼發(fā)感染，肺部臨近器官化膿性病變。常見金葡、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌。（3）血源性肺膿腫 感染灶，菌栓入血至肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。,病理,膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫,病變有向周圍擴展,,感染物阻塞細支氣管、小血管炎性栓塞、致病菌繁殖,,壞死組織液化破潰到支氣管，膿腫部分排出，形成有氣液平的膿

3、腔,,,,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：1.吸入性肺膿腫: 吸入的高危因素，急性起病，畏寒、高熱，伴有咳嗽、咳黏液痰或粘液膿性痰。胸痛，逐漸可咳出大量膿臭痰及壞死組織，一般在咯出大量膿痰后，體溫及全身毒性癥狀減輕，有的可出現(xiàn)膿氣胸。2.繼發(fā)性肺膿腫：原發(fā)病的表現(xiàn)+肺膿腫的表現(xiàn)。3.血源性肺膿腫：多先有原發(fā)灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多4.慢性肺膿腫：患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和

4、咳血。持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀?、消瘦等慢性消耗癥狀。,體征：初起時肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音。病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音。肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空翁音。病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。,臨床表現(xiàn),實驗室和其他檢查,血常規(guī)檢查：WBC、中性粒細胞比例升高。細菌學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)

5、。X線檢查：纖維鏡檢查：檢查與治療手段。異物、腫瘤吸引膿腔，留取標本,診 斷,吸入性肺膿腫：病史：口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入癥狀：急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史血常規(guī)：白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高X線：肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面可診斷血、痰培養(yǎng)：包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細菌，有助于作出病原診斷。繼發(fā)性肺膿腫：原發(fā)病基礎(chǔ)上伴肺膿腫表現(xiàn)。血源性肺膿腫：有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不

6、退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷。,鑒別診斷,1.細菌性肺炎 胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。2.空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染 是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退或有反復(fù)咳血。胸片示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核桿菌。,,,3.肺囊腫繼

7、發(fā)感染 囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑒別。4.支氣管肺癌 腫瘤阻塞支氣管引起遠端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布。癌灶壞死液化形成癌性空洞。發(fā)病較慢，常無或僅有低度毒性癥狀。胸部Ｘ線片示空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平，一般無液平面，空洞周圍無炎癥反應(yīng)。由于癌腫經(jīng)常發(fā)生轉(zhuǎn)移，故常見到肺門淋巴結(jié)大。,鑒別診斷,,,原則：抗菌藥物治療和膿液引流,治療,治療,抗菌藥物治療

8、：吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染：一般青霉素敏感，僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染：可用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素靜脈滴注，每日3-4次。阿米巴原蟲：則用甲硝唑靜脈滴注。革蘭氏陰性桿菌：則可選用第二代后第三代頭孢菌素、喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。 療程：抗生素療程為8-12周，直至胸片空洞和炎癥消失，或僅有

9、少量的殘留纖維化。,膿液引流：藥物引流：痰粘稠不易咯出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、支氣管舒張藥以利膿液引流。體位引流：身體情況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位，每日2-3次，每次10-15分鐘。支氣管鏡引流：支氣管鏡沖洗及吸引。,治療,手術(shù)治療：肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（直徑5cm以上）估計不易閉合。大量咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命。伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽

10、吸和沖洗療效不佳者。支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。 *不能手術(shù)者，胸腔閉式引流治療。,治療,預(yù)防,避免誤吸因素：積極去除和治療口腔、鼻、咽腔的慢性感染源，如齲齒，扁桃體炎，鼻旁竇炎，齒槽溢膿等；避免過量使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥及酗酒；對上呼吸道手術(shù)及昏迷、全身麻醉者應(yīng)保持口腔清潔，加強護理，預(yù)防肺部感染。避免菌血癥：皮膚感染、癤、癰、中耳炎、骨髓炎等早期規(guī)范治療。肺部感染時早期使用有力抗生素。,病例分析1,,男性，27

11、歲，主因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰13天入院。著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38-390C之間。自行治療癥狀無緩解。胸片：,病例分析1,血常規(guī)：WBC13.9×109 /L；痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；氣管鏡：,,,病例分析1,治療18天后,,,病例分析1,治療30天后,,,病例分析2,男性，71歲，發(fā)熱伴左胸痛、咳膿臭痰10天。入院時,,,病例分析2,抗生素治療2周后,,,1. 急性肺膿腫最具特征的癥狀是　　A.畏寒高熱　　B.咳嗽伴咯血

12、　　C.呼吸困難　　D.咳大量膿臭痰　　E.咳嗽伴胸痛2. 急性肺膿腫抗菌治療的療程是 　　A.4-6周　　B.6-8周　　C.8～12周　　D.12-16周　　E.16～20周,思考題,女 ，50歲，近1周高熱，T39－40.2℃，伴乏力、納差、右上胸痛，咳膿臭痰，經(jīng)用慶大霉素治療，病情加重，持續(xù)高熱，咳膿血痰，約200ml/日，肺部無陽性體征，WBC21.9×109/L,N91%,L9%,胸片：右下可見

13、邊緣整齊球形病灶，中央有小膿腔〔0.5×0.5cm〕和液平。 3.最可能的致病菌  A． 支原體為主  B． 病毒  C． 大腸桿菌  D． 真菌為主  E． 厭氧菌屬為主 4.最可能的診斷為  A． 急性肺膿腫  B． 金黃色葡萄球菌肺炎  C． 支原體肺炎  D． 克雷白肺炎  E． 肺結(jié)核,思考題,思考題