肺炎肺膿腫

1、,肺炎(Pneumonia),浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王蘋莉,定義,肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。以感染最常見，細菌性感染占80%。,解剖分類,大葉性肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔(Cohn孔）向其它肺泡擴散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。影像顯示肺葉或肺段實變影。小葉性肺炎：病原菌沿著氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥。影像顯示不規(guī)則斑片影

2、，密度淺邊緣模糊。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，累及支氣管壁及支氣管周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。影響常表現(xiàn)為雙肺磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，后期表現(xiàn)為蜂窩肺。,病因分類,細菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原體所致肺炎肺真菌病其他病原體理化因素所致,患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia , CAP) ：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括在具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)(

3、通常限定為入院48h內(nèi)或在潛伏期內(nèi))發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP) ：指入院時不存在，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。也包括呼吸機相關肺炎（VAP）和健康護理相關肺炎（HCAP）,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和（或）濕性啰音。4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不

4、伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。1～4中任何一條加上第5條，除外其它疾病，即可診斷肺炎。,CAP診斷,X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上：1.發(fā)熱超過38°C；2. 血白細胞增多或減；3.膿性氣道分泌物。,HAP診斷,CAP肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌非典型病原菌：肺炎支原體、衣原體呼吸道病毒：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等

5、,常見病原體,HAP金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，甚至多重耐藥菌等,咳嗽、咳痰發(fā)熱胸悶、呼吸困難胸痛,臨床表現(xiàn)—癥狀,早期可無明顯體征重癥者缺氧表現(xiàn)：呼吸頻速、發(fā)紺實變：叩診濁音、語顫增強濕啰音胸腔積液：叩診濁音、呼吸音減弱,臨床表現(xiàn)—體征,符合前述診斷標準鑒別其它疾病肺結核肺癌肺栓塞非感染性肺部浸潤 間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張等,肺炎診斷程序,,繼發(fā)性肺結核,右上葉呈大片實變影

6、，內(nèi)可見多個不規(guī)則蟲蝕狀空洞，其他肺野內(nèi)可見播散灶,肺癌,肺栓塞（肺梗死）,肺炎、肺水腫、肺出血肺泡細胞癌等,肺不張,肺實變,氣管腔內(nèi)外壓或阻塞所致,間質(zhì)性肺病,重癥肺炎標準(IDSA/ATS）如下：主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①呼吸頻率≥30 次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)；⑥白細胞減少（WB

7、C<4.0×109/L)；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。,嚴重度評估,痰氣管鏡（毛刷、活檢、灌洗）血液胸腔積液穿刺活檢血清學檢查尿抗原試驗,病原體確定,CAP：初始經(jīng)驗性抗菌治療 青霉素類、β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類

8、 或單用呼吸氟喹諾酮類,治療,HAP：廣譜強力抗菌藥物（覆蓋：革蘭陰性菌、金葡菌） 根據(jù)藥敏結果調(diào)整抗菌藥物,何時開始給予首劑抗生素？,越快越好（完成診斷后4h內(nèi)）對于急診科就診的患者，在急診科給予首劑抗生素更為合理,抗菌藥物的療程,抗菌療程至少5天，一般7-10天或更長臨床病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)換為口服給藥中斷治療前至少退熱后2-3天，患者臨床病情穩(wěn)定。,臨床穩(wěn)定標準,體

9、溫≤37.8℃心率≤100次/分呼吸≤24次/分收縮壓≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣時SpO2≥90％或PaO2≥60mmHg能夠口服給藥精神狀態(tài)正常,初始治療后評價和處理,初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結果。初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院。,初始治療后評價和處理,?無效（72h后）或一度有效復又惡化藥物

10、未覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎藥物熱?搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察,肺炎鏈球菌肺炎,是由肺炎鏈球菌引起的肺炎,約占CAP的50％通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征好發(fā)于冬春季度，多為原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。由于抗生素的廣泛使用，目前以不典型者多見。,臨床表現(xiàn),1、多數(shù)患者起病前有誘因：上感、淋雨、勞累、酗酒等。2

11、、 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌肉痛。3、咳嗽、咳鐵銹色痰、劇烈胸痛，咳嗽及深呼吸時加重。4、大范圍肺實變時，可出現(xiàn)氣急、紫紺；嚴重者出現(xiàn)感染性休克。,一、感染性休克二、中毒性心肌炎三、胸膜炎四、心包積液,并發(fā)癥,一、血液檢查 白細胞計數(shù)升高（10~20）×109/L，中性粒細胞比值可達0.80以上，常伴核左移或出現(xiàn)中毒顆粒。二、痰細菌學檢查 痰涂片：革蘭氏染色陽性，帶莢膜的雙球菌。

12、 痰培養(yǎng)(純培養(yǎng))24-48h可確定病原體。,實驗室檢查,影像學檢查,大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?診斷,典型臨床表現(xiàn)： 起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺實變體征；胸部X線： 顯示以葉段分布的均勻致密陰影；痰中檢出肺炎球菌可確診。,治療及病程,抗菌藥物： 青霉素、頭孢噻肟或頭抱曲松 呼吸氟喹諾酮類 多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等；病程：

13、 本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天，體溫可逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后體溫可在1-3天內(nèi)恢復正常。,葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌所致的急性肺部化膿性炎癥常發(fā)生于有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、原有支氣管肺疾病者。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。病因：主要有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，為G+球菌，致病物質(zhì)主要是毒素(溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素）和凝固酶。,感染途徑：

14、呼吸道吸入：上感、昏迷、嘔吐、機械通氣等血源性：手術、皮膚感染灶→血液循環(huán) →肺,病理變化： 化膿壞死→肺膿腫，炎癥消退慢，細支氣管阻塞→氣囊腫，肺炎癥→胸膜、心包、腦膜。,癥狀： 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39-40℃，胸痛、咳嗽、多量膿血痰、氣促，嚴重者早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。體征： 肺部可聞及中、細濕羅音；合并膿胸時有相應體征。血源性應注意肺外病灶,臨床表現(xiàn),一、血常規(guī)： WBC明顯增高，N↑，核左

15、移，中毒顆粒。二、細菌學檢查 痰涂片：見大量的中性粒細胞和G+球菌 痰培養(yǎng)：見金葡菌 血培養(yǎng)：見金葡菌,實驗室檢查,36,肺段、肺葉實變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多個液氣囊腔。X線陰影易變性，病灶變化快是金葡菌肺炎的重要特征。,影像學檢查,男性 53歲 高熱2周，咳黃色濃痰。金葡菌肺炎,治療及病程,抗菌藥物： 苯唑西林、氯唑西林等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米

16、卡星等 對于MRSA，則選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺病程： 2-4周病灶可完全消失，如果形成膿腫則病程延長。,肺炎支原體肺炎,由肺炎支原體引起的急性肺部炎癥，常同時伴有咽炎和支氣管炎。常在秋、冬季發(fā)病，兒童、青年多見。其致病性與患者對病原體及其代謝產(chǎn)物的過敏反應有關。,臨床表現(xiàn),癥狀： 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等 呼吸道癥狀：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛 肺外表現(xiàn)：皮疹、耳痛、頸淋巴結腫

17、大 兒童：中耳炎、鼓膜炎體征：肺部體征不明顯，少數(shù)：濕羅音。,實驗室及輔助檢查,血常規(guī)：WBC、N正?；蛏愿撸珽SR↑，血清學檢查：2周后，冷凝集試驗>1:32 抗體測定(IgM)>1:100。X線：多種形態(tài)片狀浸潤影，節(jié)段性分布，下肺多見，有的從肺門附近向外伸展，經(jīng)3～4W后自行消散。,治療及病程,抗菌藥物： 大環(huán)內(nèi)酯類為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。 氟喹

18、諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等 四環(huán)素類病程： 本病有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。早期使用適當抗菌藥物可減輕癥狀及縮短病程。療程一般2-3周。。,因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過飛沫和直接接觸傳播。兒童常見、成人少見。大多發(fā)生于冬春季節(jié)，暴發(fā)或散發(fā)流行。引起肺炎的病毒為腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘-帶狀皰疹V等。,病毒性肺炎,癥狀通常輕、但起病較急，發(fā)熱

19、、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，后出現(xiàn)咳嗽、咽痛。小兒和老人癥狀較重，可出現(xiàn)休克，心力衰竭。,臨床表現(xiàn),白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍痰涂片所見的白細胞以單核細胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細菌生長。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴重者顯示雙肺彌漫性磨玻璃樣或結節(jié)性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。其診斷依據(jù)為臨床癥狀和X線改變。確認有賴于病原學檢查，包括病毒分離，血清學檢查及病毒抗原的檢查。

20、,實驗室及輔助檢查,,患者、男、24歲 病毒感染后引起ARDS,2003年6月13日,一般性治療：休息、飲食對癥處理：退熱、止咳、化痰藥物：利巴韋林、阿昔洛韋、奧司他韋（連用5天）等抗生素的應用：合并感染時,治療及病程,病例 1,患者，女，31歲，因發(fā)熱咳嗽4天入院；體檢 :37.4°C P:120次/分 R:21次/分 BP:122/88mmHg 雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性羅音，心率120次/分

21、，心尖區(qū)未及明顯病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩區(qū)痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.1千/ul N57.5% Hb13.9g/dl，PLT198千/ul。,胸部CT結果,胸部CT,診斷及治療,診斷：CAP治療計劃：頭孢曲松（羅氏芬）2.0，QD和阿奇霉素針（希舒美）0.5g，QD治療5天后予以停用阿奇霉素，繼續(xù)單用頭孢曲松。,治療10d后復查,胸部CT,病例2女性,80歲,咳嗽多痰2月. 纖支鏡

22、未見新生物,,BAC bronchonalveolar carcinoma細支氣管肺泡癌,診斷,肺真菌病,真菌按形態(tài)分類,霉菌：組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長。如曲霉屬、毛霉屬（屬接合菌）酵母菌：以芽殖為主，多數(shù)為單細胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無菌絲。如念珠菌（假絲酵母，就是說它有時候有假菌絲）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬、絲孢酵母屬雙相型真菌：同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可

23、隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,霉 菌,酵母菌,雙相真菌—組織胞漿菌,37 °C –酵母相,27 °C –菌絲相,——中華結核和呼吸雜志2007年11月第30卷第11期,,,,,,臨床常見肺真菌病,肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病肺孢子菌肺炎,69,肺念珠菌病Pulmonary candidiasis,包括兩個類型：,支氣管炎型：陣發(fā)性、刺激性咳嗽，咳多

24、量白泡沫塑料狀粘痰，偶帶血絲。隨病情進展，粘稠如干漿糊狀。喘憋、氣短，夜間尤甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。X線僅雙肺中下野紋理增粗，可伴肺門淋巴節(jié)腫大。肺炎型：多呈急性肺炎或伴膿毒癥表現(xiàn)，咳嗽，痰少而粘或呈粘液膠質(zhì)樣或痰中帶血，不易咳出，伴呼吸困難、胸痛等呼吸道癥狀;全身癥狀有畏寒、發(fā)熱、心動過速，甚至出現(xiàn)低血壓、休克和呼吸衰竭等。,體征：往往很少，部分患者口咽部可見鵝口瘡或散在白膜，重癥患者出現(xiàn)口唇發(fā)紺，肺部可聞及干濕啰音。診斷：

25、宿主因素、癥狀、體征、影像學檢查、病原學和組織學檢查。 病原學和組織學檢查：健康人痰中可查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片見菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。 為排除寄生念珠菌污染，留痰標本時應漱口數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標本，立即送檢；亦可經(jīng)纖支鏡吸出液送檢。,治療,輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴重者則應及時應用抗真菌藥物。氟康唑每日200mg，首日加倍，病重者可用4

26、00mg/d，甚則6-12mg/kg·d，療程持續(xù)至癥狀消失或合格痰標本真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性，也可選用伏立康唑、伊曲康唑。,肺曲霉病pulmonary aspergillosis,主要由煙曲霉引起。廣泛存在于自然界，多見于發(fā)熱霉變的谷物。,病 原,肺曲菌病,,曲霉腫(aspergilloma),侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA),慢性壞死性肺曲霉病（chronic ne

27、crotizing pulmonary aspergillosis，CNPA),氣管支氣管曲霉病,變應性支氣管-肺曲菌?。╝llergic bronchopulmonary aspergilosis, ABPA）,最常見，常發(fā)生于免疫力低下者。曲菌沿氣道侵入肺組織引起壞死性炎癥，可為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。約30%的患者可有肺外器官受累，主要見于血流

28、豐富的器官(心、肝、腎、腦、胃腸等)。,1.侵襲型肺曲菌?。↖PA）,,77,臨床表現(xiàn),起病初期 25-33％ 患者無癥狀 早期癥狀：干咳，發(fā)熱（用激素者常無發(fā)熱），胸痛，咯血，呼吸困難，低氧血癥（彌漫病變者）。累及它臟者相應改變。影像學表現(xiàn)：特征性改變：胸片以胸膜為基底的楔形病變伴空洞；CT早期暈輪征（halo sign）：肺結節(jié)影（水腫或出血）周圍環(huán)繞低密度影（缺血）。后期為新月征：半月形透光區(qū)(空氣半月征，肺栓塞和凝固性壞

29、死所致)，進一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩础?Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,,IPA的影像特征,,,,暈輪征,實變,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,暈輪征（halo sign）,治療,首選伏立康唑：首日6mg/Kg，后4mg/Kg，Q12h，至少6-12周也可選用卡泊芬凈、二性霉素B脂質(zhì)體等,曲菌侵入并寄生于肺內(nèi)既存的空洞性病變中，菌絲和細胞殘渣在空洞內(nèi)

30、形成曲菌球。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展為IPA。臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽和反復咯血。因曲霉腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰液中亦未必可查見曲霉。影像：原有的慢性空洞內(nèi)曲菌球形成，菌球在空洞內(nèi)可隨體位變化而移動，且總是位于洞內(nèi)最低點，形成可變化的透光區(qū)。,2.曲霉腫/曲霉球,,,83,治療,頻繁或大量咯血時推薦手術切除，若不能耐受手術者可采用支氣管動脈栓塞止血，效果欠佳。抗曲霉藥物應用療效不肯定，支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲

31、康唑可能有效。,由煙曲霉引起的氣道高反應性疾病。對曲霉過敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作。患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)。痰中有大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。外周血嗜酸性粒細胞增多。典型X 線胸片為上葉短暫性實變或不張，可發(fā)生于雙側。中央支氣管擴張征象，伴粘液嵌塞。肺部可表現(xiàn)為反復游走性浸潤。,3.過敏型支氣管-肺曲菌?。ˋBPA）

32、,,治療,皮質(zhì)類固醇激素治療是ABPA的主要治療方法急性期:潑尼松0.5mg/kg·d，2周后改為隔日給藥，療程3個月;減量應根據(jù)癥狀、胸部 X線檢查和總IgE水平酌定。慢性激素依賴性哮喘期和肺纖維化期：需長期應用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應。7.5-10mg/d，劑量和療程視情況而定。重癥患者可加用伊曲康唑(200 mg , po，qd,療程≥16周)可酌情使用β2受體激動劑和ICS。,肺隱球菌病pulmo

33、nary cryptococcosis,多由吸入環(huán)境中的新生隱球菌引起，多發(fā)于免疫抑制宿主，如AIDS患者；約20%發(fā)生于免疫功能正常的健康人。易合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生隱球菌屬酵母菌，廣泛存在于自然界，根據(jù)莢膜抗原可分成A、B、C、D四個血清型，我國以A型居多，廣泛存在于土壤及鴿糞中。感染途徑為呼吸道。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀和體征:從無癥狀到急性肺炎表現(xiàn)，差異甚大，無特異性，合并腦膜炎者可有頭痛 、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。影像學表現(xiàn)

34、:結節(jié)或團塊狀陰影較為常見，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，邊緣光整。常有空洞形成，洞壁比較光滑，早期可在呈現(xiàn)結節(jié)性密度影中有均勻一致、非常規(guī)整的低密度區(qū)。,輔助檢查,實驗室檢查：痰和下呼吸道采樣培養(yǎng)；抗原檢測（血清、腦脊液、肺泡灌洗液、胸腔積液）；合并腦膜炎者腦脊液墨汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。組織病理學檢查：肺穿刺活檢或氣管鏡檢查,暈征,空洞,治療,①無癥狀者:醫(yī)學觀察或口服氟康唑200-400mg/d ，療程3一6個月;②輕

35、、中癥狀患者:口服氟康唑 ，療程6-12個月;或伊曲康唑200-400mg/d，療程6-12個月；③重癥患者，或合并隱球菌腦膜炎患者:首選兩性霉素B 0.7-1mg/kg·d加5-氟胞嘧啶100mg/kg·d連續(xù)2周，然后改用氟康唑400mg/d，維持治療至少 10周。,肺孢子菌肺炎pneumocystis carinii pneumnia, PCP,概述,PCP是一機會性感染性疾病，見于嚴重免疫缺陷患者，如HI

36、V感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結締組織疾病也是高危人群。病原菌為伊氏肺孢子菌。肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細胞的吞噬作用和T細胞免疫反應可將其成功清除,而在免疫功能嚴重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化,臨床表現(xiàn),PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周初期表現(xiàn)有食欲

37、不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)紺、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫。癥狀和體征分離現(xiàn)象（即癥狀雖重，體征常缺如）為PCP的典型臨床征象。,實驗室檢查,外周血白細胞升高，部分患者減少，淋巴細胞絕對值減少。血清乳酸脫氫酶(LDH) 上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降,病原學診斷,痰或誘導痰標本，纖維支氣管鏡刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺和開胸肺活檢等標本染色觀察包囊壁、囊內(nèi)結構和滋養(yǎng)體。使用基因擴增技術可提高診斷的敏

38、感性和特異性。,胸部影像學胸片,早期典型改變?yōu)殡p側肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結節(jié)狀影，然后迅速進展成雙側肺門的蝶狀影，呈肺實變，可見支氣管充氣征。,雙肺對稱性、以肺門為中心網(wǎng)狀結節(jié)/滲出性病變,,胸部CT的典型表現(xiàn) ①間質(zhì)性病變影,小葉間隔增厚; ②磨玻璃樣影,片狀、大片狀模糊狀影,不掩蓋血 管紋理; ③馬賽克樣影,斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡狀影相間存在; ④常累及雙肺,呈彌漫性及對稱

39、性分布,肺尖及肺底少有病變累及。,雙肺對稱性、以肺門為中心滲出病變,胸片:雙肺間質(zhì)紋理增厚,伴左下肺斑片影肺CT-1:雙肺間質(zhì)增多紊亂,肺野內(nèi)見大量斑片狀及條索狀高密度影肺CT-2: SMZco治療1個月后復查,雙肺間質(zhì)病變明顯改善,,胸片:雙肺間質(zhì)紋理厚,以雙下肺較明顯　肺CT-1:雙肺彌漫間質(zhì)炎癥并局限性肺氣腫肺CT-2: SMZco治療1個月后復查,雙肺間質(zhì)炎癥改變明顯改善,,藥物治療,PCP 是有特效藥物治療的,成功治療

40、的關鍵是早期診斷,即時治療。患者若出現(xiàn)PCP 的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進行經(jīng)驗性治療。,復方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復方新諾明),SMZ和TMP的復合制劑，為治療PCP 的首選藥物。作用機理為阻斷PC的葉酸合成。通常成人的治療劑量為SMZ 70 ～100 mg/ ( kg·d) , TMP 15 ～20mg/ ( kg·d) , 療程3 ～4 周。通常用SMZCo 2 片, 3 次/d。,卡泊

41、芬凈,為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制β-(1,3)-D-葡聚糖的合成導致細胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細胞溶解,為抗PC的機制。,糖皮質(zhì)激素,對于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治療的24～ 72 h 內(nèi)應開始糖皮質(zhì)激素治療?？删徑馊毖?改善癥狀,減輕肺纖維化,并降低磺胺藥物治療的不良反應,從而改善患者的預后。國外（1990）一專家共識建議：40mg Bid d1-5，40mg qd d6-10，20m

42、g qd至第21d為療程。,,,侵襲性肺真菌感染（IPFI）的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,臨床診斷IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。分為確診、臨床診斷及擬診三個級別,宿主因素,外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)> 10 d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（&g

43、t;10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。,臨床特征：,主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10?15d后肺

44、實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。,微生物學檢查：,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱

45、球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。,診斷分為擬診、臨床診斷、確診三個級別。,注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）,診斷IPFI的三個級別,,肺膿腫（Lung Abcess）,概 念,1、肺組織

46、壞死形成的膿腔2、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰3、影像學：空腔、液平,吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫,[病因和發(fā)病機制],根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型,一、吸入性肺膿腫,常為單發(fā)性，好發(fā)于右肺,病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病,多為厭氧菌,二、繼發(fā)性肺膿腫,⒈某些肺部疾病基礎上繼發(fā)感染所致，病原菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等,⒊肺鄰近器官化膿性病變,⒉支氣管異物氣道阻塞,三、血源性肺膿腫,以葡萄球菌、鏈

47、球菌多見,兩肺外圍多發(fā)病灶,病 理,肺部化膿性、壞死性炎癥,病 理,⒉慢性肺膿腫,病 理,臨床表現(xiàn),㈠急性吸入性肺膿腫,發(fā)病前多存在誘因（手術、醉酒、腦血管病等）,畏寒、高熱、精神不振，食欲下降、全身乏力,⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量膿臭痰,⑵胸痛,⑶咯血,⒊體征：,⑴與肺膿腫大小、部位有關,⑵濕羅音,⑶實變體征,⑷空甕音,⑸并發(fā)胸膜炎時，可聞及胸膜磨擦音或呈胸腔積液體征,臨床表現(xiàn),急性吸入性肺膿腫,,㈡ 慢性肺膿

48、腫：,慢性咳嗽，咳膿痰，反復發(fā)熱和反復咯血,可有杵狀指（趾）、消瘦、貧血,臨床表現(xiàn),㈢ 血源性肺膿腫,臨床表現(xiàn),血 常 規(guī),慢性肺膿腫： 白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白降低,急性肺膿腫： 白細胞（20-30×109），中性粒細胞90%以上，中毒顆粒,實驗室檢查,細菌學檢查,早 期 影 像：炎性浸潤陰影 典型X線表現(xiàn)：有液平的空洞恢復期X線影像：膿腔縮小，消失,X 線 一、

49、急性吸入性肺膿腫,二、慢性肺膿腫 厚壁空洞 纖維組織增生 肺葉收縮 縱隔向患側移位,⒈ 早 期 影 像：多發(fā)小片狀陰影,⒉ 典型X線表現(xiàn)： 多發(fā)片狀或球形致密影，中央有小膿腔和液平,⒊恢復期X線影像：局灶性纖維化或小氣囊,三、血源性肺膿腫,纖維支氣管鏡檢查 作用：有助于明確病因，病原 學診斷以及治療,一、急性肺膿腫 1、

50、病史2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查 血常規(guī) X線 痰涂片或痰培養(yǎng),診 斷,二、血源性肺膿腫1、其它部位的化膿性病史2、先有發(fā)熱、寒戰(zhàn),之后出現(xiàn)咳嗽、咳痰3、肺部無明顯陽性體征4、X線：多發(fā)小膿腫5、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng),診 斷,鑒別診斷,一、細菌性肺炎,二、空洞型肺結核繼發(fā)感染,三、支氣管肺癌,四、肺囊腫繼發(fā)感染,一、細菌性肺炎 1、極少發(fā)生膿腫2、鐵銹痰，無臭味3

51、、X線示肺葉或肺段實變，無空洞4、青霉素治療有效，愈后不留疤痕,鑒別診斷,二、空洞型肺結核繼發(fā)感染1、起病緩，病程長，常有結核中毒癥狀2、X線顯示空洞壁厚，洞內(nèi)多無液平，周圍有結核浸潤病灶，肺野內(nèi)有結核播散病灶。3、痰結核菌陽性4、抗炎治療后，胸片可顯示纖維空洞及周 圍衛(wèi)星灶,鑒別診斷,,阻塞性肺炎：1、常局部反復感染2、形成肺膿腫時間長3、全身中毒癥狀不明顯4

52、、抗炎效果差，病變吸收緩慢5、可找到癌細胞,鑒別診斷,三、支氣管肺癌,1、起病緩慢，多無全身感染中毒癥狀 2、X線示空洞為厚壁、偏心、無液平、內(nèi)壁凸凹不平、肺門淋巴結腫大。 3、痰脫落細胞，纖維支氣管鏡檢查,鑒別診斷,癌性空洞：,三、支氣管肺癌,,四、肺囊腫繼發(fā)感染 1、缺乏明顯中毒癥狀，痰量不多 2、X線顯示囊腫呈圓形，壁薄光滑可見液平， 周圍炎癥反應輕,鑒別診斷,,治療原則抗

53、感染引流支持療法早期和徹底治療是根治的關鍵,一、抗感染1、抗菌藥物： 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺膿腫：耐β－內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌 素，MRSA——萬古霉素、利奈唑胺 阿米巴肺膿腫：甲硝唑 G－桿菌肺膿腫：二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，可連 用氨基糖苷類2、療 程: 8-12周3、停藥指征: X線上空

54、洞和炎癥消失，或僅有少量 穩(wěn)定的殘留纖維化,二、引 流 體位：使膿腫處于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分鐘 配合：祛痰藥、支氣管舒張藥 纖維支氣管鏡沖洗及吸引,三、支持療法,⒈增加營養(yǎng),⒉血漿,1、病程3個月以上，內(nèi)科治療無明顯吸收者2、危及生命的大咯血，內(nèi)科治療無效3、伴有支擴、支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗效果不佳