肺膿腫臨床本科授課

1、肺部感染性疾病,肺炎概述,肺炎球菌肺炎,其他病原菌的肺炎（葡萄球菌，支原體，衣原體，病毒）,肺膿腫,,,,,,,,,,,,,肺 膿 腫,lung abscess,德陽(yáng)市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 秦碧媛,,,,,,,,,,,病因、發(fā)病機(jī)理,鑒別診斷,,,,,,了解,掌握,熟悉,診斷 治療原則 治療方法,,掌握,難點(diǎn),診斷，鑒別診斷治療原則,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,臨

2、床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,重點(diǎn),重點(diǎn),,概述,定義：肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。 感染 壞死性肺炎(有多個(gè)直徑<2 cm的空洞) 多種病原菌 高熱、咳嗽、大量膿臭痰 X線示含氣液平的空洞 多發(fā)生于壯年，男多于女 空洞充滿膿液（壞死物質(zhì)碎片/液體）或膿液加氣體（空氣）。非常惡臭。,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,

3、臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,,病因和發(fā)病機(jī)制,●病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌?！裥柩?、厭氧和兼性厭氧菌，90%合并厭氧菌?！癯Ｒ娂?xì)菌：金黃色葡萄球菌、 化膿性鏈球菌、 肺炎克雷白桿菌、 銅綠假單胞菌、,,根據(jù)感染途徑肺膿腫分為三類：,吸入性80%,血源性,繼發(fā)性,急性（病程3個(gè)月以

4、內(nèi)）,慢性（病程3-6個(gè)月以上）,根據(jù)感染途徑肺膿腫分為三類：,根據(jù)感染途徑肺膿腫分為三類,根據(jù)病程分為二類,吸入性肺膿腫,意識(shí)障礙、疲勞過度、 鼻竇炎、牙槽膿腫等,好發(fā)部位： 右側(cè)單發(fā)多見 上葉的后段或下葉背段,,咳嗽反射異常吞咽障礙,吸入,厭氧菌,繼發(fā)性肺膿腫,細(xì)菌性肺炎支氣管擴(kuò)張支氣管囊腫支氣管肺癌支氣管異物,好發(fā)部位：,部位不確定，臨近原發(fā)病灶,炎癥蔓延,金黃色葡

5、萄球菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌等,,血源性肺膿腫,皮膚感染骨髓炎菌血癥菌栓血播，靜脈吸毒者心內(nèi)膜炎,好發(fā)部位：,,兩肺多發(fā)病灶，常發(fā)生于兩肺的外周邊緣部,葡萄球菌鏈球菌,膿毒血癥→ 細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫,病理(了解),肺組織化膿性炎癥、壞死,,肺膿腫,,壞死組織液化破潰部分排出,膿腔,,胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,,膿腫吸收/纖維瘢痕,小血管炎性栓塞,授 課 內(nèi) 容,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病

6、理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,臨床表現(xiàn),多有齒、口咽部的感染灶，肺及鄰近器官的化膿感染，皮膚感染，有嘔吐，吸入異物病史,手術(shù)、勞累等誘因,細(xì)菌性牙周病,,癥狀,急起的畏寒、高熱，咳嗽、粘膿痰，咯血胸痛氣急和全身中毒征狀,大量膿痰咳出后體溫下降，但常因治療不當(dāng)而反復(fù)；痰液特點(diǎn)：膿臭痰，靜置可分層，每日可達(dá) 300~500ml血源性肺膿腫者痰量少，但全身膿毒血癥明顯 炎癥遷延3個(gè)月以上為慢性

7、肺膿腫，血源性轉(zhuǎn)為慢性少見,,多發(fā)生于10~14天,體征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺膿腫,實(shí)變體征,空甕音,胸膜摩擦音胸水征,.,杵狀指病因：是末端血液循環(huán)及 營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期障礙的結(jié)果,杵狀指趾,授 課 內(nèi) 容,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,輔助檢查,血象：白血球20.0x109/L~30.0x109/L ，中性白細(xì)胞 90%以上，有核左

8、移或中毒性顆粒痰：大量痰，黃色、膿性?shī)A血留置分層病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)（痰、血）,上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織,輔助檢查---影像學(xué)表現(xiàn),,,,,液氣胸膿胸,吸入性肺膿腫：斑片影或大片炎癥陰影及膿腔形成（右肺多見）,膿腫吸收肺內(nèi)纖維灶胸膜增厚支氣管胸膜瘺支氣管擴(kuò)張,血源性肺膿腫：散在局限炎癥塊或邊緣整齊的球形灶中有小膿腔,,,,輔助檢查---胸片,治療后有所吸收,,輔助檢查----CT表現(xiàn)

9、,血源性肺膿腫,吸入性肺膿腫,,,授 課 內(nèi) 容,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,,,,口腔手術(shù)，昏迷、嘔吐，吸入異物等,,急性吸入性肺膿腫,突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽咳大量膿臭痰,X線濃密陰影中有膿腔及液平,血象升高,,,診斷,,皮膚創(chuàng)傷性感染，靜脈吸毒患心內(nèi)膜炎,,血源性肺膿腫,發(fā)熱不退，咳嗽，咳痰，中毒癥狀重,X線：兩肺多發(fā)肺膿腫,血象升高，痰，血培養(yǎng)（厭氧培養(yǎng)）,,,診

10、斷,鑒別診斷,,和下列疾病鑒別：一、細(xì)菌性肺炎二、空洞性肺結(jié)核并感染三、肺癌四、肺囊腫繼發(fā)感染,鑒別診斷：結(jié)核性空洞,慢性結(jié)核中毒癥狀 ，無大量膿痰 X線示空洞壁較厚，一般無液平 周圍可見結(jié)核多形性病灶 痰中找到抗酸桿菌可確診,鑒別診斷：支氣管肺癌,支氣管肺癌致肺膿腫常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)支氣管鱗癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁較厚、 內(nèi)壁凹凸不平，周圍少炎癥

11、浸潤(rùn)肺門部淋巴結(jié)可腫大支氣管鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診,授 課 內(nèi) 容,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,,,治療原則一、抗生素治療二、痰液引流 1. 體位引流 2. 纖支鏡沖洗引流三、外科治療四、對(duì)癥支持治療,治療,抗感染痰液引流,,抗感染 治療的關(guān)鍵,吸入性肺膿腫：大多合并厭氧菌感染，對(duì)青霉素 敏感，

12、首選青霉素，療程一般8~12周 血源性肺膿腫：大多為金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染---耐β內(nèi)酰胺類青霉素或頭孢菌素 療程：6-8周（8-12周） 停藥標(biāo)準(zhǔn) ：X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。 注意：并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流。,,,,,1.體位排痰引流（體質(zhì)虛弱或膿腔較大者慎用）每日2-3次，每次10-15分鐘。2.霧化排痰（生理鹽水、支氣管擴(kuò)張劑）3.祛痰藥（必嗽平、祛痰靈、沐舒坦）

13、4.纖維支氣管鏡沖洗及吸引,是提高療效的有效措施。,,痰液引流,1.病期在三個(gè)月以上，膿腔過大，（大于5cm）估計(jì)不易閉合者。2.大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效危及生命。 3.支氣管阻塞而感染難以控制者，如肺癌，可引流手術(shù)。 4.并發(fā)支氣管胸膜瘺或膿胸，經(jīng)引流，沖洗等無效。,肺膿腫的外科治療,了解,授 課 內(nèi) 容,概述,病因、發(fā)病機(jī)理、病理,臨床表現(xiàn),輔助檢查,診斷和鑒別診斷,治療,小結(jié)思考題,小結(jié),,,,,,,,,,,診斷鑒別診

14、斷,,,口腔感染手術(shù)嘔吐皮膚肺部感染,高熱、咳嗽大量膿臭痰肺膿腫杵狀指,抗感染治療引流手術(shù),病因,臨床表現(xiàn),治療,病史癥狀體征影像,Let's go 臨床實(shí)踐一下吧！,女，15歲，因“畏寒，發(fā)熱伴咳嗽3天”于2016年3月14日入院。,胸部CT提示如右側(cè)查體：？？？考慮什么疾??？,治療8天后復(fù)查,大葉性肺炎 肺炎鏈球菌肺炎,,21歲感染HIV女性，靜脈吸毒史，發(fā)熱、胸痛、咯血1周。血培