肺膿腫抗菌治療

1、化膿菌的感染膿腔的形成引流不暢,肺膿腫的形成,1,肺組織壞死含有壞死碎片或液化物的空腔形成壞死性肺炎或壞疽性肺炎為形成多個直徑小于2cm的肺膿腫發(fā)生于肺氣腫陳舊性結核等空洞性病變的基礎上，一般空洞發(fā)生之后，上皮重建的同時形成肺膿腫，遠端產生支氣管擴張或肺氣腫。,2,肺膿腫的病理學,吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫,急性肺膿腫慢性肺膿腫,肺膿腫的分類,3,4,吸入性肺膿腫,口腔上呼吸道常存菌吸入：需氧、兼性厭氧和厭氧菌

2、，其中厭氧菌占85-94%污染物：扁桃體炎、鼻腔炎、齒槽溢膿、齲齒、牙周病等膿性分泌物，其中牙病最為重要；鼻咽、口腔手術后血塊和嘔吐物等誤吸：當昏迷、醉酒、麻醉、沉睡、極度疲勞、受寒時呼吸道防御與免疫功能降低，造成誤吸入含菌的各種污染物。,肺膿腫好發(fā)部位,,肺膿腫好發(fā)部位,7,繼發(fā)性肺膿腫,繼發(fā)于化膿性肺炎、支氣管擴張癥、膿胸、肺癌、肺結核空洞等鄰近部位化膿性病變穿破至肺，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管病變穿破至肺。,8,

3、血源性肺膿腫,多為皮膚感染、癤、癰、中耳炎、骨髓炎所致敗血癥，膿毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎癥和壞死形成肺膿腫病灶多發(fā)，見于兩肺外周部病原菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌,麻醉囊腫小栓塞支氣管擴張膿胸,血管病變阻塞（腫瘤、異物）肺隔離癥胸部損傷 菌栓（心內膜炎）,9,肺膿腫易患因素,肺膿腫常見病原學,細菌： 厭氧菌

4、 金黃色葡萄球菌 鏈球菌 軍團菌 假單胞菌屬 腸桿菌科 星狀奴卡氏菌 分枝桿菌：

5、 結核分枝桿菌 鳥結核分枝桿菌 Kansassi分枝桿菌,真菌： 曲霉菌 毛霉菌 莢膜組織胞漿菌 卡氏肺囊蟲

6、 粗球孢子菌 人酵母菌寄生蟲： 溶組織阿米巴 肺吸蟲糞類園線蟲,11,肺膿腫常見病原學,肺炎合并膿腫：克雷伯肺炎桿菌、金黃葡萄球菌、β－溶血性鏈球菌、伊氏紋線菌、軍團病桿菌和流感嗜血桿菌。免疫缺陷者：諾卡、隱球菌、曲霉菌、藻菌和革蘭氏陽性桿菌。地區(qū)性非腐敗性膿腫：好發(fā)于糖尿病和免疫力低下的人群：酵母病菌、組織胞漿菌病和球孢子菌病。溶組織阿米巴：多見于右下葉基底段。分枝桿菌 、軍團菌

7、：通常為多灶性，少見但很重要。,12,肺膿腫常見病原學,發(fā)病：男多于女癥狀：高熱、咳嗽、膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿痰X線：肺實質內大片陰影中有圓形空腔伴含氣液平面,肺膿腫臨床特點,13,急性起病，1－3周前有或懷疑有肺炎多數有口鼻咽部有感染、醉酒、嘔吐、昏迷、麻醉、知覺障礙、吞咽困難、咽部功能障礙、手術、受寒、過勞畏寒、高熱、萎靡、乏力、食欲不振胸疼、咳嗽、氣短，10－14天后咳出大量膿臭痰(可伴咯血，但少有大咯血，臭痰并

8、非必須，因為有些厭氧菌并不產生有腐敗味的代謝產物)，體溫反而下降，感染中毒癥狀有所減輕。,14,急性肺膿腫臨床表現(xiàn),逐漸出現(xiàn)反復發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血可伴有貧血、消瘦，營養(yǎng)不良與浮腫，有時發(fā)熱感染毒性癥狀加重，排痰量卻明顯減少，提示引流支氣管阻塞；胸痛、胸悶、肩痛、不舒服；體檢可見胸膜肥厚體征，杵狀指(趾)較急性常見,15,慢性肺膿腫臨床表現(xiàn),有葡萄球菌或鏈球菌性心內膜炎基礎病發(fā)熱周身毒血癥狀

9、明顯呼吸道癥狀相對較輕、極少咯血肺多無異常體征多能查到皮膚創(chuàng)傷感染、疼痛等原發(fā)灶可以同時伴有肝膿腫、胰腺膿腫，當合并腦膿腫時會引起癜癇發(fā)作等及顱高壓的表現(xiàn),16,血源性肺膿腫臨床表現(xiàn),肺膿腫X線表現(xiàn),17,肺膿腫X線表現(xiàn),18,肺膿腫X線表現(xiàn),19,肺膿腫X線表現(xiàn),20,肺膿腫X線表現(xiàn),21,肺膿腫X線表現(xiàn),22,肺膿腫X線表現(xiàn),23,肺膿腫X線表現(xiàn),24,肺膿腫X線表現(xiàn),25,肺膿腫X線鑒別診斷,26,27,肺膿腫X線鑒別診斷

10、,肺膿腫X線鑒別診斷,28,肺膿腫X線鑒別診斷,29,30,肺膿腫病原學檢查,病人留痰前用清水漱口，以清除口腔內的食物殘渣及部分雜菌做深呼吸數次后，收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于３毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物留痰標本要使用專用的痰盒，并及時送實驗室檢查，以免干燥妨礙檢查在治療期留痰培養(yǎng)標本時，應在停藥48小時后留取無痰或少痰者應使用濃鹽水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出,31,痰標本留取方法,肉眼觀察

11、：痰標本呈水樣或唾液樣標本涂片：白細胞數＜10/低倍鏡和鱗狀上皮細胞數＞25/低倍鏡，表示該標本已污染正常菌群容器錯誤：標本容器必須符合規(guī)定，溢漏、無蓋者不合格,32,不合格痰標本,33,肺膿腫的治療,保持膿液引流通暢在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據藥敏試驗結果結合臨床情況調整用藥抗菌藥物總療程8～12 周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索

12、狀陰影為止。,34,肺膿腫抗菌治療原則,35,肺膿腫抗菌治療步驟,36,肺膿腫的抗菌治療,首選青霉素：青霉素對厭氧菌及革蘭氏染色陽性球菌等需氧菌療效較好，240萬U~1000萬U/d i.m或靜脈滴注。對青霉素過敏者、不敏感（如脆性桿菌）或耐藥者，可選用林可霉素1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d院內獲得性感染肺膿腫大多為革蘭氏色染陰性桿菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷類抗生素+第二代/第三代頭孢

13、菌素或氟喹諾酮類抗生素,37,肺膿腫的抗菌治療,血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌，且常對青霉素耐藥，應采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素，亦可選用萬古霉素0.5-1.0靜滴q12h。治療時間較一般肺炎為長，常需至少4周，宜持續(xù)8~12周，直至X線上空洞和炎癥消失。,,,肺膿腫的抗菌治療,最早停藥應于發(fā)熱、臭痰、膿液癥狀消失后2－3周，同時膿腔萎陷或不變要求最少2－3周的抗生素治

14、療，長療程的治療是必要的，因為復發(fā)很普遍，復發(fā)意味對最初抗生素的耐藥,,肺膿腫的抗菌療程,40,評價肺膿腫抗菌治療失敗,肺內細菌持續(xù)存在抗生素應用后72小時體溫仍高，痰量和性狀仍無改變發(fā)生膿胸或敗血癥等肺外感染,41,尋找抗菌治療失敗原因,解剖通路阻塞抗生素應用適當而感染加重時，可能有病灶通氣不良和低血流量灌注致PH值過低，影響了抗生素的殺菌活性耐藥菌存在，如：真菌、寄生蟲和分枝桿菌,42,肺膿腫的痰液引流,身體較好者可采用體位