支氣管擴張并咯血

1、,,內(nèi)四科 呂欣桐,支氣管擴張,,,目 錄,一般概述,01,實驗室檢查,02,臨床表現(xiàn),03,診斷及鑒別診斷,04,治療,05,大咯血急救,06,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細支氣管 呼吸性細支氣管 肺實質(zhì),基本概念,支氣管擴張：是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導致的中等大小的支氣管壁肌肉和

2、彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴張和變形。,正常氣道,支氣管擴張,典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復咯血。,,,,慢性氣道損傷,支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞,支氣管不可逆擴張,一般概述,,,,基本概念,本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在美國平均為9-10/10萬人，多在兒童或青年時期起病。隨著抗菌藥物的大量應用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢。,多數(shù)患者在嬰幼兒時期曾患過麻診、百日咳、支氣管肺炎等。,,,,,感染

3、,阻塞,免疫缺陷,遺傳,細菌 病毒 真菌 支原體,異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大,HIV感染慢性淋巴細胞性白血病丙種球蛋白缺乏,支氣管軟骨缺損風濕性疾病,病理,擴張的支氣管主要包括3種類型：柱狀擴張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠端稍大。囊狀擴張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個擴張的囊，狀如一串葡萄不規(guī)則擴張：呈不規(guī)則改變或串珠樣改變。,,X線：輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)

4、：粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。 CT檢查：診斷支氣管擴張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴張的“金標準”。（高分辨率HRCT）,,,,典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動體位或晨起時痰量增多。痰量分度：輕度150ml/d,臨床表現(xiàn),收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁

5、粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味,（3）反復咯血：因病變部位支氣管壁毛細血管擴張形成血管瘤，而反復咯血與病情嚴重度和病變范圍有時不一致。少量：＜100ml/次中量：100—300ml/次大量：＞300ml/次或24h＞600ml,臨床表現(xiàn),反復感染 可肺的纖維化、阻塞性肺氣腫并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期 肺源性心臟病、呼吸

6、衰竭,,,早期或干性支氣管擴張無異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾） 營養(yǎng)不良、貧血等體征,體征,慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血和肺部同一部位反復感染等病史；肺部聞及固定而持久的局限性粗濕羅音；童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染或全身性疾??；支氣管造影和胸部CT（尤其是HRCT）,慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛支氣管炎,一、慢性支氣管

7、炎發(fā)病年齡，中年以上患者多見冬春季咳嗽、咳痰加重痰性狀：白色粘痰，細菌感染時膿痰咯血不常見肺部干濕啰音不固定,二、肺膿腫發(fā)病速度：起病急、高熱痰量：大量膿痰胸部影像：大片密度增高影，內(nèi)有空洞和液平面抗生素治療有效，急性肺膿腫炎癥影完全吸收。慢性肺膿腫炎癥影部分吸收。,三、空洞型肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀痰量少，無臭味痰抗酸桿菌陽性胸部影像：空洞無液平，常有衛(wèi)星灶，支氣管播散狀（同側(cè)或?qū)?cè)），常位于上肺。,四、先天性肺囊

8、腫既往有X線參考或肺囊腫病史X線影像：邊緣光滑，壁?。?mm），多呈圓形影，周圍肺野清晰胸部CT：有肺囊腫影像,五、彌漫性泛細支氣管炎慢性咳嗽、咳痰，活動后呼吸困難常伴有慢性鼻竇炎病史胸部影像：常出現(xiàn)直徑5mm以下，邊界不清，呈小葉中心性分布的彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影，并有分叉狀線條影與其相連，以下肺野為明顯大環(huán)內(nèi)酯類治療有效。,1、抗感染（主要手段） 有感染時抗感染。病情較輕者 口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。

9、 2、稀釋痰液，保持呼吸道通暢 （1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。 （2）支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。 （3）霧化吸入。,（4）纖維支氣管鏡吸痰 體位引流：患肺位于高位，引流支氣管開口向下，每日2-4次，每次15-30分鐘。,4、手術(shù)治療 內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)切除病變肺段。,有利于排除積痰，對痰多、粘稠而不易排出者的作用有時強于抗生素,3、體位引流,適應癥：病變范圍局限，全身狀況良好者，下列

10、情況考慮手術(shù)：1.反復急性感染2.反復大咯血3.致殘病例：合適者肺移植,中等量咯血，其咯血量或每口咳出10ml或更多，或血中混有痰液，病人焦慮緊張，給予安定2.5mg口服，安絡血5g日三次，云南白藥0.5-1g日三次，并酌情給予維生素C，維生素K或止血敏0.25-0.5g日三次肌注。,如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說明患者將面臨咯血窒息的危險?？┭舷⒌脑颍捍罅靠┭枞粑?；體

11、弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、 無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,判斷,,,,,,1、開放氣道：對大咯血已有窒息征象者，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護理者應迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。,如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)

12、之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。,如以上措施不能使血塊排出，則應立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。 有條件時可進行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。,2、呼吸道通暢后應高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,內(nèi)鏡下止血 在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝

13、血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。,采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實施灌洗.,4、輸血：對發(fā)生失血性休克的病人，應迅速糾正休克，補液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。 5、密切觀察病情變化，對咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R , Bp及心率的變

14、化 。,盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進病灶愈合 嚴格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 飲食應忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢 如有咳嗽可適當給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應及時報告醫(yī)生作相應處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。,支氣管動脈栓塞術(shù)的適應癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功

15、能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者。咯血經(jīng)手術(shù)治療復發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。,支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢 微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長效止血安全性高可行性高，費用相對較低對心肺功能要求低,根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補償?shù)墓δ堋．斨夤?/p>