支氣管擴(kuò)張并咯血

1、,,內(nèi)四科 呂欣桐,支氣管擴(kuò)張,,,目 錄,一般概述,01,實(shí)驗(yàn)室檢查,02,臨床表現(xiàn),03,診斷及鑒別診斷,04,治療,05,大咯血急救,06,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺實(shí)質(zhì),基本概念,支氣管擴(kuò)張：是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁肌肉和

2、彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張和變形。,正常氣道,支氣管擴(kuò)張,典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血。,,,,慢性氣道損傷,支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞,支氣管不可逆擴(kuò)張,一般概述,,,,基本概念,本病是十分常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，多在兒童或青年時(shí)期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢(shì)。,多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻診、百日咳、支氣管肺炎等。,,,,,感染

3、,阻塞,免疫缺陷,遺傳,細(xì)菌 病毒 真菌 支原體,異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大,HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白血病丙種球蛋白缺乏,支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病,病理,擴(kuò)張的支氣管主要包括3種類型：柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄不規(guī)則擴(kuò)張：呈不規(guī)則改變或串珠樣改變。,,X線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。典型表現(xiàn)

4、：粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。 CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（高分辨率HRCT）,,,,典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。痰量分度：輕度150ml/d,臨床表現(xiàn),收集整日痰液靜置可見(jiàn)痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁

5、粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味,（3）反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。少量：＜100ml/次中量：100—300ml/次大量：＞300ml/次或24h＞600ml,臨床表現(xiàn),反復(fù)感染 可肺的纖維化、阻塞性肺氣腫并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期 肺源性心臟病、呼吸

6、衰竭,,,早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽(tīng)到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽(tīng)到哮鳴音慢性者可見(jiàn)到杵狀指（趾） 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征,體征,慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和肺部同一部位反復(fù)感染等病史；肺部聞及固定而持久的局限性粗濕羅音；童年有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染或全身性疾病；支氣管造影和胸部CT（尤其是HRCT）,慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛支氣管炎,一、慢性支氣管

7、炎發(fā)病年齡，中年以上患者多見(jiàn)冬春季咳嗽、咳痰加重痰性狀：白色粘痰，細(xì)菌感染時(shí)膿痰咯血不常見(jiàn)肺部干濕啰音不固定,二、肺膿腫發(fā)病速度：起病急、高熱痰量：大量膿痰胸部影像：大片密度增高影，內(nèi)有空洞和液平面抗生素治療有效，急性肺膿腫炎癥影完全吸收。慢性肺膿腫炎癥影部分吸收。,三、空洞型肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀痰量少，無(wú)臭味痰抗酸桿菌陽(yáng)性胸部影像：空洞無(wú)液平，常有衛(wèi)星灶，支氣管播散狀（同側(cè)或?qū)?cè)），常位于上肺。,四、先天性肺囊

8、腫既往有X線參考或肺囊腫病史X線影像：邊緣光滑，壁薄（1mm），多呈圓形影，周圍肺野清晰胸部CT：有肺囊腫影像,五、彌漫性泛細(xì)支氣管炎慢性咳嗽、咳痰，活動(dòng)后呼吸困難常伴有慢性鼻竇炎病史胸部影像：常出現(xiàn)直徑5mm以下，邊界不清，呈小葉中心性分布的彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影，并有分叉狀線條影與其相連，以下肺野為明顯大環(huán)內(nèi)酯類治療有效。,1、抗感染（主要手段） 有感染時(shí)抗感染。病情較輕者 口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。

9、 2、稀釋痰液，保持呼吸道通暢 （1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。 （2）支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。 （3）霧化吸入。,（4）纖維支氣管鏡吸痰 體位引流：患肺位于高位，引流支氣管開(kāi)口向下，每日2-4次，每次15-30分鐘。,4、手術(shù)治療 內(nèi)科治療無(wú)效考慮手術(shù)切除病變肺段。,有利于排除積痰，對(duì)痰多、粘稠而不易排出者的作用有時(shí)強(qiáng)于抗生素,3、體位引流,適應(yīng)癥：病變范圍局限，全身狀況良好者，下列

10、情況考慮手術(shù)：1.反復(fù)急性感染2.反復(fù)大咯血3.致殘病例：合適者肺移植,中等量咯血，其咯血量或每口咳出10ml或更多，或血中混有痰液，病人焦慮緊張，給予安定2.5mg口服，安絡(luò)血5g日三次，云南白藥0.5-1g日三次，并酌情給予維生素C，維生素K或止血敏0.25-0.5g日三次肌注。,如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說(shuō)明患者將面臨咯血窒息的危險(xiǎn)。咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體

11、弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、 無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,判斷,,,,,,1、開(kāi)放氣道：對(duì)大咯血已有窒息征象者，開(kāi)放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。,如患者神志清楚，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開(kāi)口器及舌鉗協(xié)助撬開(kāi)牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)

12、之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。,如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。 有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開(kāi)。,2、呼吸道通暢后應(yīng)高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,內(nèi)鏡下止血 在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝

13、血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。,采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實(shí)施灌洗.,4、輸血：對(duì)發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補(bǔ)液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過(guò)多，因輸血量過(guò)多，可增加肺動(dòng)脈壓力而加重出血。 5、密切觀察病情變化，對(duì)咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R , Bp及心率的變

14、化 。,盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合 嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時(shí)要保持大便通暢 如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無(wú)效、肺功

15、能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒(méi)有禁忌癥。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢(shì) 微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長(zhǎng)效止血安全性高可行性高，費(fèi)用相對(duì)較低對(duì)心肺功能要求低,根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管