支氣管擴(kuò)張伴咯血精要課件

1、一例支氣管擴(kuò)張伴大咯血患者查房,目 錄,2.病因病理,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,4.臨床表現(xiàn) ★,5.治療要點(diǎn),6.護(hù)理措施 ★,7.大咯血急救 ★,8.病案分析,1.一般概述,呼吸系統(tǒng)解剖,,呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺實(shí)質(zhì),,,,,一般概述,支氣管樹：正常支氣管形態(tài)

2、分布如樹枝狀，氣管(0級(jí))自隆突分為左、右主支氣管(1級(jí))，后分為葉支氣管(2級(jí)) 、段支氣管(3-4級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）,,,支氣管擴(kuò)張 是指由支氣管及其周圍組織的慢性炎癥所導(dǎo)致的中等大小的支氣管壁肌肉和彈性組織的破壞，管腔形成不可逆性擴(kuò)張和變形。,正常氣道,支氣管擴(kuò)張,基本概念,典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量濃痰和反復(fù)咯血。,,,,慢性氣道損傷,支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞,

3、支氣管不可逆擴(kuò)張,一般概述,,,,基本概念,咯血與嘔血的鑒別,流行病學(xué),本病是十分常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在美國(guó)平均為9-10/10萬(wàn)人，多在兒童或青年時(shí)期起病。隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用和兒童疫苗接種的普及，發(fā)病呈逐漸減少趨勢(shì)。,多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期曾患過(guò)麻診、百日咳、支氣管肺炎等。,,,,,,感染,阻塞,免疫缺陷,遺傳,細(xì)菌 病毒 真菌 支原體,異物吸入腫瘤淋巴結(jié)腫大,HIV感染慢性淋巴細(xì)胞性白

4、血病丙種球蛋白缺乏,支氣管軟骨缺損風(fēng)濕性疾病,病理,擴(kuò)張的支氣管主要包括2種類型 柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。 囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,X線：輕癥患者胸片無(wú)異常，或僅為局部紋理增多、增粗。 典型表現(xiàn)：粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。 CT檢查：診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)”

5、,胸片,,,,CT,臨床表現(xiàn),典型癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（1）慢性咳嗽（2）大量膿痰咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)。臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。痰量分度：輕度150ml/d,臨床表現(xiàn),收集整日痰液靜置可見痰液分層現(xiàn)象上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分中層：混濁粘液樣成份下層：壞死組織沉淀物色：黃色或綠色合并厭氧菌感染可有惡臭味,臨床表現(xiàn),（3）反復(fù)咯血：因病變部位支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤，而反復(fù)咯

6、血與病情嚴(yán)重度和病變范圍有時(shí)不一致。少量：＜100ml/次中量：100—300ml/次大量：＞300ml/次或24h＞600ml,反復(fù)感染 可肺的纖維化、阻塞性肺氣腫并發(fā)肺膿腫、氣胸、胸膜炎。病程晚期 肺源性心臟病、呼吸衰竭,,,臨床表現(xiàn),早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽到哮鳴音慢性者可見到杵狀指（趾）

7、 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征,,,,,,體征,臨床表現(xiàn),1、抗感染（主要手段） 有感染時(shí)抗感染。病情較輕者 口服抗生素，病情較重者靜脈用藥。 2、稀釋痰液，保持呼吸道通暢 （1）祛痰藥：可選用氯化氨、溴己新等。 （2）支氣管舒張藥：可選用氨茶堿等。 （3）霧化吸入。,,,,,,治療要點(diǎn),4、手術(shù)治療 內(nèi)科治療無(wú)效考慮手術(shù)切除病變肺段。,有利于排除積痰，對(duì)痰多、粘稠而不易排出者的作用有時(shí)強(qiáng)于抗

8、生素,3、體位引流,治療要點(diǎn),1、一般護(hù)理(1)環(huán)境：安靜、舒適、溫度、濕度適宜(2)休息與活動(dòng)：病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息，病情緩解鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，保證睡眠。(3)飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和易消化飲食，鼓勵(lì)病人多飲水。(4)病情觀察： 觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸情況，警惕窒息,,,,,護(hù)理措施,胸部叩擊和 震顫,2、咳嗽與咳痰的護(hù)理,病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎曲呈空心掌狀，由下而上、由外向內(nèi)叩

9、擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，以協(xié)助痰液排出。,,,護(hù)理措施,避免在吃飽后操作，最好在餐前30min或餐后2h進(jìn)行，以免致患者嘔吐。 叩擊時(shí)力度適中，以病人不感疼痛為宜，叩擊時(shí)間以5-10min為宜。,護(hù)理措施,3、體位引流護(hù)理（1）準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥等。（2）體位：抬高患肺，引流氣管開口向下。,護(hù)理措施,,,,（3）輔助措施：胸部扣擊，霧化吸入。（4）引流時(shí)間：一般安排在早晨起床時(shí)、晚餐前及 睡前。飯前1

10、h，飯后1～3h進(jìn)行。每次引流15～20min，每日1～3次。 （5）引流中觀察：病人反應(yīng) 、痰液的顏色、量、性質(zhì) 。（6）引流后護(hù)理：休息、保持口腔清潔、記錄、送檢。,護(hù)理措施,（1）休息和臥位：大咯血患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)，保持病房安靜，避免交談；（2）鼓勵(lì)患者盡量將血輕輕咳出，不能故意憋氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息；（3）心理支持：陪伴在床邊，安慰，解釋病情，使之有安全感;

11、,4、咯血的護(hù)理,護(hù)理措施,（4）飲食護(hù)理：大量咯血者禁食；小量咯血者進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食；（5）遵醫(yī)囑用藥：垂體后葉素、鎮(zhèn)靜劑；（6）密切觀察病情（表情、神志、咯血情況等），做好記錄；（7）備好急救物品；,護(hù)理措施,大咯血窒息病人的搶救,如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不清，說(shuō)明患者將面臨咯血窒息的危險(xiǎn)?？┭舷⒌脑颍捍罅靠┭枞粑溃惑w弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯

12、出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,大咯血病人窒息的搶救,判斷,,,,,,1、開放氣道：對(duì)大咯血已有窒息征象者，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈45°～90°，托起頭部向背屈。,大咯血窒息病人的搶救,大咯血窒息病人的搶救,如患者神志清楚，鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開

13、牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出 。,如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。 有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，支氣管鏡吸引或氣管切開。,大咯血窒息病人的搶救,大咯血窒息病人的搶救,2、呼吸道通暢后應(yīng)高流量氧氣吸入，４－６Ｌ／分，直至呼吸困難及紫紺消失。3、止血：建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。

14、,大咯血窒息病人的搶救,內(nèi)鏡下止血 在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位。,采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實(shí)施灌洗.,大咯血窒息病人的搶救,02,06,03,4、輸血：對(duì)發(fā)生失血性休克的病人，應(yīng)迅速糾正休克，補(bǔ)液、靜滴升壓藥。輸血速度要緩慢，一次量不宜過(guò)多，因輸血量過(guò)多，可增加肺動(dòng)脈壓力而加重出血。 5、密切觀

15、察病情變化，對(duì)咯血的病人不僅要注意咯血量，還要注意咯血速度及次數(shù)，及尿量的變化。觀察病人的T、P、R , Bp及心率的變化 。,大咯血緩解期的護(hù)理,盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合 嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠 戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴 飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時(shí)要保持大便通暢 如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑 咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

16、作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。,疾病新進(jìn)展,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無(wú)效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯血病人。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒(méi)有禁忌癥。,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）優(yōu)勢(shì) 微創(chuàng)，可避免肺切除療效確切，長(zhǎng)效止

17、血安全性高可行性高，費(fèi)用相對(duì)較低對(duì)心肺功能要求低,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后,一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無(wú)水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動(dòng)脈盡可能全部栓塞,支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),

18、病史簡(jiǎn)介,男，23歲。于2014.4.23 9PM入院，主訴咯血五日加重兩小時(shí)。患者于五日前無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)咳嗽咳黃痰伴痰中帶血，患者今日下午突然出現(xiàn)咳血，明顯增多鮮紅色，量約350毫升，急診入院。 初步診斷為“支氣管擴(kuò)張伴咯血”。 既往史：曾有咳嗽和活動(dòng)時(shí)胸悶癥狀，幼年時(shí)曾有肺炎。,T:36.8℃ P：105次/分 R：20/分 BP：140/90mmhg 神清，呼吸平穩(wěn)，口唇不紺，兩肺可聞及濕羅音，呼吸音減低，

19、雙下肢無(wú)浮腫。胸部CT示：兩肺支氣管擴(kuò)張征 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞10.4，中性粒細(xì)胞百分比70.8. 醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，抗炎、止血、化痰等藥物應(yīng)用。并與氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥處理。,病史簡(jiǎn)介,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷與措施,(1)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息 與咯血量多,速度快有關(guān)護(hù)理措施： 1、絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。 2、及時(shí)清理病人咯出的血塊，

20、避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。 3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。 4、飲食指導(dǎo)：少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。 5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；注意有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象；,(2)清理呼吸道低效：與痰多粘稠和無(wú)力咳嗽有關(guān),護(hù)理診斷與措施,護(hù)理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休

21、息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵(lì)多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰的方法4、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。5、用藥護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。,（3）有效氣體交換受損：與肺功能降低有關(guān)護(hù)理措施： 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，每

22、天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。 2、協(xié)助患者取舒適的臥位 3、氧氣2L/分吸入。 4、遵醫(yī)囑給予平喘治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。 5、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。,護(hù)理診斷與措施,(4)營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 與反復(fù)咳痰、咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施： 1、告訴患者飲食治療的重要性 2、根據(jù)患者的喜好提供飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。 3、保持患者的口腔清潔、舒適，及時(shí)清理病人咯出得血痰和弄臟的床單衣物，創(chuàng)