護(hù)理評(píng)估工具及動(dòng)態(tài)評(píng)估

1、ICU評(píng)估工具及動(dòng)態(tài)評(píng)估,江定飚 2015-3月,目前ICU使用的評(píng)估工具,跌倒Morse評(píng)分 壓瘡Braden評(píng)分Barthel指數(shù)評(píng)分 導(dǎo)管滑脫評(píng)分疼痛BPS評(píng)分/疼痛NRS評(píng)分 鎮(zhèn)靜SAS評(píng)分要求：描述使用統(tǒng)一模板,Morse跌倒評(píng)分六個(gè)方面（0、125）,近三個(gè)月內(nèi)有無跌倒史 0、25--否、是多于一個(gè)類目的疾病診斷 0、15--否、是步行時(shí)需要幫助 0、15、30--否、拐仗助步架手仗、輪

2、椅平車,Morse跌倒評(píng)分六個(gè)方面（0、125）,接受藥物治療 0、20--否、是步態(tài)/移動(dòng) 0、10、20--正常/臥床不能移動(dòng)、虛弱、嚴(yán)重虛弱精神狀態(tài) 0、15--自主行為能力、無控制能力,,,,,1,2,3,4,跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,入ICU時(shí)患者處于深度鎮(zhèn)靜暫時(shí)不評(píng)估遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄（拔氣管插管后評(píng)分50/65分）評(píng)分≥45分且一級(jí)護(hù)理的病人 ，須每周評(píng)估二次或每72小時(shí)評(píng)估一次，落實(shí)高危預(yù)防

3、措施且在護(hù)理記錄中體現(xiàn),Braden壓瘡評(píng)分六個(gè)方面（0、23）,感知能力 1、2、3、4-完全受限、非常受限、輕微受限、無損害潮濕度 1、2、3、4-持續(xù)潮濕、非常潮濕、偶爾潮濕、罕見潮濕活動(dòng)能力 1、2、3、4-臥床不起、能坐輪椅、扶助行走、活動(dòng)自如,Braden壓瘡評(píng)分六個(gè)方面 0、23,移動(dòng)能力 1、2、3、4-完全受限、重度受限、輕度受限、不受限營(yíng)養(yǎng)攝取能力 1、2、3、4-非常差、可能不足、充足、良

4、好磨擦力與剪切力 1、2、3-存在問題、潛在問題、不存在問題,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:,入ICU時(shí)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估記錄（手術(shù)后11分）遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄（病人拔出插管后16分）記錄頻次：評(píng)分≥13分，每周評(píng)估一次評(píng)分≤12分，每周評(píng)估兩次或每72小時(shí)評(píng)估一次,補(bǔ)充說明：,Braden評(píng)分為15-18分（輕度危險(xiǎn)）者， 評(píng)分13-14分（中度危險(xiǎn)）者，加強(qiáng)健康宣教，班班交接評(píng)分≤12分（高度危險(xiǎn)），評(píng)分≤9分（

5、極度危險(xiǎn)）者，加強(qiáng)健康宣教，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并做好班班交接院外帶入壓瘡，填寫“危、重及特殊患者報(bào)告表”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡,導(dǎo)管滑脫評(píng)分六個(gè)方面：,年齡 1、1--＞75歲＜10歲意識(shí) 3、2--譫妄、模糊情緒 3--煩躁,導(dǎo)管滑脫評(píng)分六個(gè)方面：,皮膚 2-潮濕活動(dòng) 1、2-臥床、下床活動(dòng)導(dǎo)管種類 9種+手術(shù)引流區(qū) （輸液港

6、） T管、胸管、陰道引流管、CVC導(dǎo)管2分，其他1分,,評(píng)估頻次：,導(dǎo)管滑脫評(píng)分≧15分或有煩躁、譫妄、意識(shí)模糊的患者每天評(píng)分一次導(dǎo)管滑脫評(píng)分10-15分的患者，每72小時(shí)評(píng)分一次或每周評(píng)二次導(dǎo)管數(shù)量發(fā)生改變時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)分其余患者每周評(píng)分一次,Barthel指數(shù)評(píng)分十個(gè)方面：（100、0）,進(jìn)食 10、5、0--完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助洗澡 5、0--完全獨(dú)立、需部分幫助修飾 5、0--完全獨(dú)立、需部分幫

7、助穿衣 10、5、0--完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助,Barthel指數(shù)評(píng)分十個(gè)方面：（100、0）,控制大便 10、5、0--完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助控制小便 10、5、0-完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助如廁 10、5、0-完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助,Barthel指數(shù)評(píng)分十個(gè)方面：（100、0）,床椅轉(zhuǎn)移 15、10、5、0-完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、

8、 完全依賴平地行走 15、10、5、0-完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、 完全依賴上下樓梯 10、5、0-完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助,自理能力等級(jí)分：,重度依賴 ≤40分中度依賴 60-41分輕度依賴 61-99分 無需依賴 100分,,,評(píng)估頻次：,入ICU時(shí)評(píng)估一次(0分)遇轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估記錄（病人清醒拔插管后10分）評(píng)分≤ 40分，每周評(píng)估二次或每72小

9、時(shí)評(píng)分一次 護(hù)理措施在護(hù)理記錄中要有所體現(xiàn)其余患者每周評(píng)估一次,補(bǔ)充說明：,留置胃管或營(yíng)養(yǎng)管 進(jìn)食評(píng)分為0分留置導(dǎo)尿管 控制小便評(píng)分為0分,評(píng)估時(shí)機(jī)：,入院、轉(zhuǎn)入手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一日均需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病情變化：精神、意識(shí)狀態(tài)改變，新發(fā)病重、病危，等級(jí)護(hù)理由低→高或由高→低時(shí)隨時(shí)評(píng)分,,,,,,,謝謝！,多于一個(gè)類目的疾病診斷：15分,患者有2個(gè)或更多的入院診斷，除腫瘤外其他任何一種病如入院時(shí)有糖尿病、高血壓、心腦血管