護理風(fēng)險評估及常用評估量表應(yīng)用

1、護理風(fēng)險評估及評估量表應(yīng)用,安岳縣中醫(yī)醫(yī)院外二科 葉艷華,內(nèi)容提要,護理風(fēng)險評估、護理風(fēng)險管理概念護理風(fēng)險管理基本流程常用護理風(fēng)險評估量表的應(yīng)用 1.壓瘡Braden評分量表 2.跌倒/墜床風(fēng)險評估及護理措施表 3.日常生活能力評定量表 4.疼痛評定量表 5.格拉斯哥昏迷評分量表 6.新生兒評分表,護理風(fēng)險評估,目的 風(fēng)險評估是風(fēng)險管理的第一步，護理工作中風(fēng)險無處

2、不在，護理人員在工作中只有意識到風(fēng)險的存在，準(zhǔn)確地作出風(fēng)險評估，并根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風(fēng)險的發(fā)生。,護理風(fēng)險評估,什么是護理風(fēng)險？ 指在護理過程中那些可能會給病人安全造成威脅，或者可能會給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。什么是護理風(fēng)險管理？ 是對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、

3、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。護理人員應(yīng)及時識別護理風(fēng)險，采取有效措施，降低護理不良事件的發(fā)生，保證護理安全。,護理風(fēng)險管理基本流程,,,護理風(fēng)險評估—風(fēng)險識別,護理評估是護理風(fēng)險評估的第一步，通過入院護理評估，找出護理風(fēng)險所在，然后再進行針對性的風(fēng)險評估，風(fēng)險識別與評估的成果直接影響著整個風(fēng)險管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險管理決策。全面、精確、符合臨床實際的風(fēng)險識別與評估成果，可以協(xié)助護理人員全面、清楚地認(rèn)識所面臨的各種風(fēng)

4、險，并依據(jù)風(fēng)險的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護理風(fēng)險管理措施。 反之，風(fēng)險識別與評估的錯誤、遺漏等會造成護理人員對風(fēng)險的認(rèn)識失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對性、有效性。,護理風(fēng)險評估—評估方法,1.系統(tǒng)地觀察，即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學(xué)工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、

5、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。2.交談：正式交談與非正式交談。正式交談：如，詢問病史；非正式交談：如，查房、治療、護理等。3.護理查體：在掌握望、觸、叩、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，收集與護理有關(guān)的生理資料。4.查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。,護理風(fēng)險評估—評估工具,有形的：血壓計、體溫計、監(jiān)護儀、叩診錘等無形的：各類評估量表 如：壓瘡風(fēng)險評估量表、跌倒/墜床風(fēng)險 評估量

6、表、生活自理能力評分表、疼痛評估量表、GCS評 分表、管道脫落風(fēng)險評估表等,護理風(fēng)險評估—評估量表,壓瘡Braden評分量表跌倒/墜床風(fēng)險評估及護理措施表日常生活能力評定量表疼痛評定量表格拉斯哥昏迷評分量表新生兒評分表,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,壓瘡概念 壓瘡又稱壓力性潰瘍，俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織的缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。 也就是說，在沒有壓力或

7、剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如：膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。,留置針翼柄固定處造成的皮膚破潰屬于壓瘡嗎？,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,壓瘡分期（國際分級方法 ）可疑深度組織損傷期—深度未知 由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。I期：指壓不變白的紅腫 皮膚完整、發(fā)紅

8、與周圍皮膚界限清楚，指壓皮膚不退色，常局限于骨突處。II期：真皮層部分缺失 部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。III期：全皮膚層缺損 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。IV期：組織全層缺損 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用結(jié)痂和皮下隧道。不可分期：皮膚全層或組織全層缺損—深度未知 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）

9、痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,評定項目和標(biāo)準(zhǔn) 該表有6個認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險因素構(gòu)成，即從病人的感覺、移動、活動能力3個因素和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力）6個方面進行評估。除摩擦和剪切力一項評分為1-3分外，其余5個條目均為1-4分，總6-23分，總分越低，則表示發(fā)生壓瘡的危險性越高。,15-18分為輕度危險13-14分為中

10、度危險≤12分為高度危險,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,感知 機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1分 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2分 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的不適感感覺障礙。3分 輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感?；蛘邫C體的一到二個肢體對疼痛的或不

11、適感感覺障礙。4分 沒有改變,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表

12、,活動能力 軀體活動能力1分 臥床不起：限制在床上2分 局限于輪椅：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少2小時行走1次。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,移動能力 改變/控制軀體位置的能力1分 完全受限：在沒有幫助的情況下不能

13、完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯者的軀體位置變動。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4分 不受限,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的1?3.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或

14、者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克）2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1?2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉，或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需

15、。4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食，不需要其它補充食物。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,摩擦和剪切力1分 已成為問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦2分 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰

16、到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會滑落下來。3分 無明顯問題： 能獨立在床上或椅子移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,案 例 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行

17、走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。感知：1分 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2分

18、 非常受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的不適感感覺障礙。3分 輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達(dá)不適感。或者機體的一到二個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4分 沒有改變,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾

19、病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。潮濕：1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知

20、受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次?；顒幽芰Γ?分 臥床不起：限制在床上2分 局限于輪椅：行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時

21、候至少2小時行走1次。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。移動能力：1分 完全受限：在沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯者的軀體

22、位置變動。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4分 不受限,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。營養(yǎng)：1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的1

23、?3.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和?或清流攝入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克）2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1?2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉，

24、或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食，不需要其它補充食物。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。摩擦和剪切力：1分

25、 已成為問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦2分 有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會滑落下來。3分 無明顯問題： 能獨立在床上或椅子移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅

26、子上總是保持良好的姿勢。,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,≤12者填寫→難免壓瘡申報表（24小時上報護理部）,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,已經(jīng)患有壓瘡者（病人入院時或入院后） 填寫→“已患壓瘡評估與護理措施表”及“已患壓瘡上報表”。不再填寫“壓瘡危險因素評估及護理措施表” 壓瘡痊愈后填寫那個表？已患壓瘡評估與護理措施表：評估頻次？,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,應(yīng)用Braden評分表注意事項,護理

27、評估量表—壓瘡Braden評分量表,應(yīng)用Braden評分表效果評價,護理評估量表—壓瘡Braden評分量表,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程,護理評估量表—跌倒/墜床風(fēng)險評估及護理措施表,跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的突發(fā)不良事件，跌倒的發(fā)生沒有固定的地點和模式，一旦發(fā)生不僅對病人身心健康和生活自理能力造成不利影響，增加病人及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患。 建立住院病人跌倒評估表，使醫(yī)務(wù)人員在心里上引起足夠的重視，實施預(yù)防措施、

28、為病人及家屬進行健康宣教、使用警示標(biāo)識等，使預(yù)防更具有針對性和實效性。預(yù)防病人在住院期間發(fā)生跌倒，首先要做好跌倒危險因素評估,護理評估量表—跌倒/墜床風(fēng)險評估及護理措施表,護理評估量表—跌倒/墜床風(fēng)險評估及護理措施表,案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級高血壓。入院前3個月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進行康復(fù)訓(xùn)練（無輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能自己進食、洗臉、刷牙，無大小便失禁，如廁時需

29、要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動能力。,案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級高血壓。入院前3個月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進行康復(fù)訓(xùn)練（無輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能自己進食、洗臉、刷牙，無大小便失禁，如廁時需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時需要部分

30、幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動能力。,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,護理評估量表—日常生活能力評定,案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級高血壓。入院前3個月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進行康復(fù)訓(xùn)練（無輸液藥物

31、），神志清楚，精神狀態(tài)好，進食、洗臉、刷牙需要部分家人幫助，無大小便失禁，如廁時需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動能力。,,護理評估量表—疼痛評估及護理措施表,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表（GCS),概述 格拉斯哥評分（GCS）：是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法。1974年由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授首次提

32、出的臨床昏迷量表。它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀表達(dá)患者的意識狀態(tài)。目的： 1.判斷患者意識狀態(tài)。 2.了解別人中樞神經(jīng)受損程度。,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,該表由3個項目構(gòu)成，即睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)3個方面來進行評估。,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,護理評估量表—格拉斯哥昏迷評分量表,使