重癥護理評估量表

1、,重癥護理評估量表,評估量表的意義,判斷疾病嚴重程度預測疾病風險推測疾病的預后評價護理措施評測護理質(zhì)量評估資源分配,一、Glasgow昏迷評分二、疼痛級別評估三、鎮(zhèn)靜評估四、譫妄評估五、壓瘡風險評估六、APACHE 評分七、TISS 評分八、UEX、墜床、PR評估表,ICU 護理評估量表,一、Glasgow昏迷評分,9-15分：嗜睡或清醒狀態(tài) （輕度意識障礙）4-8分： 朦朧或淺昏迷狀態(tài) （中度

2、意識障礙） 3分： 深昏迷狀態(tài) （重度意識障礙）,意識 與GCS,GCS使用注意事項：,手術(shù)病人麻醉作用尚未消失有各種睜眼障礙帶氣管插管臨床判定屬于植物生存狀態(tài),分值不能準確反映意識障礙程度,疼痛級別評估法,數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS)

3、疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),,對于不能言語交流的患者，疼痛的評估應結(jié) 合主觀的觀察及客觀的生命體征來綜合評估。 另外還應觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀 資料的改變。,1.數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級法用0～10的數(shù)字

4、代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：10,3.面部表情疼痛量表,0級：無疼痛 I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，

5、 可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,2．描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）,4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應12分代表最強的疼痛行為反應,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Car

6、e Patients Critical Care Nurse Feb 2009,4.重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具,CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4％,特異度64％。,三、鎮(zhèn)靜評估,1. Ramsay 評分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分

7、（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),,1. Ramsay 評分,,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標,對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5～6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分 注意事項：（1）若Ramsay評分 > 5分超過 6小時需停藥（2）患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至2分 缺點：2~5分之間難以準確區(qū)分,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分

8、（RASS）,,RASS,RASS評估步驟,RASS評估注意事項,RASS 鎮(zhèn)靜量表對病人的評估依賴于觀察病人的聽覺和視覺，因此，對于聽覺和視覺嚴重受損的病人不適用。同時有些病人在睡眠或者被鎮(zhèn)靜時可能對外界刺激表現(xiàn)出暴力行為，因此可能會得到一個比較高的RASS評分，并造成醫(yī)務人員對鎮(zhèn)靜藥的使用產(chǎn)生錯誤判斷。PICU安全性未得到證實。,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS),,4. 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）：

9、有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具,定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)） 65~85：患者處睡眠狀態(tài) 40~65：處于全麻狀態(tài) ＜ 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5,鎮(zhèn)靜評分應用注意事項,無評估，勿鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的個體化選擇評分方法鎮(zhèn)靜

10、評分的選擇遠比應用重要主客觀評分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,,,四、 ICU患者譫妄,,,,,煩躁型譫妄僅1%,臨床表現(xiàn):意識,認知,感知,情感和行為障礙;意識清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障礙,出

11、現(xiàn)錯覺和幻覺,情感淡漠等,,臨床影響,譫妄,,,,,住院時間延長,機械通氣時間延長,醫(yī)療費用增加,長期認知功能障礙,死亡率增加,譫妄的評估,特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動,特征3：思維紊亂,特征2：注意缺損,和,和,,特征4：意識清晰度的改變,,或,=譫妄,,,,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A2012IPAD 指南）,(Confusion Assessment Method for t

12、he ICU,CAM-ICU),重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,關(guān)于譫妄評估…,如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評估，過一會再評估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)應用監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),對于煩躁的病人，臨床上通常急于使用

13、苯二氮卓類藥物，表面上看患者變安靜了，實際上這掩蓋了譫妄，可加重病情和意識障礙，使煩躁型譫妄向麻木型譫妄轉(zhuǎn)變。又或者可反常性地造成患者更加亢進。,五、壓瘡風險評估,目的1．評估患者皮膚完整程度。2．判斷患者壓瘡風險程度。3．評估患者所存在的壓瘡危險因素。4．評估應采取的適宜性護理干預措施。,五、壓瘡風險評估,該量表有六個被認為是壓瘡發(fā)生最主要的危險因素構(gòu)成。感覺、運動和活動能力皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力,適用于臥床病

14、人、截癱病人、大小便失禁病人、坐輪椅病人、大手術(shù)后病人、營養(yǎng)不良病人、危重病人和意識不清病人。,分值越低，壓瘡的風險越高,BRADEN SCALE,Braden評分表,Braden評分表具體實施--評估感知,1．呼喚患者名字。2．如果呼喚患者無反應，給予疼痛刺激，3．用手輕捏皮膚，評估其肢體對疼痛或不適的感受能力。4. 避免造成患者損傷。,1.詢問患者當日更換衣褲和床單的情況。2.詢問導致皮膚潮濕的各種因素比如出汗、小便、傷口

15、滲出液、 沖洗液等。,Braden評分表具體實施--評估活動能力,Braden評分表具體實施--評估潮濕,詢問患者站立或行走時間、次數(shù)以及能力（是否需要協(xié)助）,Braden評分表具體實施--評估移動能力,觀察患者能夠改變軀體位置的能力，對于意識清醒的患者可請患者翻身，觀察其對身體的控制力。,Braden評分表具體實施評估 －－評估摩擦力和剪切力,1．觀察患者在床上或椅子上移動的能力。2．觀察患者有無痙攣,攣縮或躁動不

16、安。3．觀察患者保持體位的能力，有無下滑。4．如果患者具有翻身能力，觀察其翻身時 是否需要幫助，以及在翻身過程中是否 受到摩擦力和剪切力的影響。,六、APACHEⅡ評分,評估病情，指導治療方案動態(tài)評分評價醫(yī)療措施的效果危重疾病評分與質(zhì)量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病評分與醫(yī)療費用指導ICU資源的合理利用預測預后，死亡風險預測,APACHEⅡ評分,A項：年齡評分B項：GCS評

17、分C項：急性生理學評分，共11項生命體征、血氣分析、腎功能、血象、神志以24小時內(nèi)的最差值為評定D項：慢性健康評分——近3-6個月的健康狀況APACHEⅡ=A+B+C+D,APACHEⅡ評分,作為重癥患者病情分類和預后的預測系統(tǒng);最高分71分，分值越高，病情越重，預后越差，病死率越高；APACHE預測死亡最佳臨界值為27.5分，其靈敏度為0.701，特意度為0.853。,七、治療干預評分系統(tǒng)(Therapeutic In

18、tervention Scoring System,TISS),TISS是由Cullen 1974年建立，1989年引入我國，最初是用來評價ICU的治療效果，目前在歐美被廣泛用于評估ICU護理工作量，通過量化24h內(nèi)的護理活動，來測量護理工作。TISS由重癥監(jiān)護病房的76項監(jiān)護活動項目組成，并給76項治療任務分別賦予1-4分，根據(jù)危重患者接受監(jiān)護和治療措施的情況評分，所有項目得分之和。,病情越重，需要的干預治療措施就越多,TISS評分