肘關節(jié)不穩(wěn)定的診治

1、肘關節(jié)不穩(wěn)定的診治,四川大學華西醫(yī)院骨科,黃富國,解 剖,解剖方面三關節(jié),肱尺關節(jié)肱橈關節(jié)上尺橈關節(jié),,,運動方面二個獨立單軸關節(jié),肱尺 鉸鏈關節(jié)（屈戌）,上尺橈 樞軸（滑車）,,,,肘關節(jié)冠、矢狀切面,活動范圍,0°（伸） 140°（屈）,75°（旋前） 80°（旋后）,,,,,穩(wěn)定結構與生物力學,正常肘關節(jié)在運動中保持穩(wěn)定依賴于：,骨性關節(jié)面完整及其匹配

2、的結合關節(jié)囊與韌帶的完整肌肉系統(tǒng)的動力平衡,骨性結構,正常肘關節(jié)穩(wěn)定性最佳時的肘活動狀態(tài)：,屈＜20°屈＞120°,肱尺關節(jié) 肱骨滑車與尺骨切跡Closkey · RF ·,,尺骨冠狀突損達50%以上肘關節(jié)在承受軸向負荷時，發(fā)生不穩(wěn),尺骨鷹嘴切除過多,肱骨內(nèi)外髁骨折,肘關節(jié)不穩(wěn),,,,Ank N,肱橈關節(jié) 肱骨小頭與橈骨頭,,Morrey BF. 橈骨小頭存在為肘關節(jié)

3、外 翻提供30%穩(wěn)定，若橈骨小頭 切除的同時，有內(nèi)側(cè)副韌 帶前束斷裂將導致明顯肘 關節(jié)外翻不穩(wěn),軟組織結構,韌 帶,內(nèi)側(cè)副韌帶：為一復合體,前束 起于肱骨內(nèi)髁前下方止于尺骨冠狀 突尺側(cè)后束 起于肱骨內(nèi)髁后方止于尺骨鷹嘴尺 側(cè)橫束 起于尺骨鷹嘴尺側(cè)止于冠狀突尺側(cè),,,,,Morrey B

4、F(1985) 內(nèi)側(cè)副韌帶前束有70%發(fā)揮外翻穩(wěn)定性作用，切除或嚴重損傷導致外翻不穩(wěn)定,外側(cè)副韌帶：復合體,橈側(cè)副韌帶 起于肱骨外髁前份止于環(huán)狀韌 帶前份橈側(cè)尺副韌帶 起于肱骨外髁外側(cè)止于尺骨冠 狀突橈側(cè)環(huán)狀韌帶輔助性外側(cè)副韌帶 起于尺骨橈側(cè)止于環(huán)狀韌帶,,,,,O’Driscoll(1993) 橈側(cè)尺副韌帶抵抗肘關節(jié)

5、后外旋轉(zhuǎn)及關節(jié)內(nèi)翻,肌 肉Cohen MS(2000),起于肱骨外上髁及外側(cè)間隙的伸肌群，抵抗肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。肱二頭肌、肱肌、肘肌、肱三頭肌動力平衡也起肘關節(jié)穩(wěn)定。,肘關節(jié)不穩(wěn)分類,O’Driscoll SW(2000),病程發(fā)展,急性慢性復發(fā)性,部位,肱尺關節(jié)最多見,近尺橈關節(jié),,,不穩(wěn)關節(jié)脫位程度,脫位方向,,外翻內(nèi)翻前方不穩(wěn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn) 多見于復 發(fā)脫位,,,,單純不穩(wěn)：軟組織損

6、傷即 韌帶損傷多見,復雜不穩(wěn)：骨折合并韌帶損 傷（冠狀突，橈 骨小頭）,,,對肘關節(jié)內(nèi)翻、外翻的人體生物力學測試結果表明不同的組織擔負的作用不同，Morrey FB(1996),表1 外翻穩(wěn)定性,表2 內(nèi)翻穩(wěn)定性,肘關節(jié)不穩(wěn)多表現(xiàn)于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，有急性、慢性損傷所致。,肘關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的機制,急性損傷者：

7、 人跌倒、手外伸、肘關節(jié)在屈曲肘 產(chǎn)生軸向壓力，且前臂旋后，加上外翻 應力，導致韌帶損傷。 橈側(cè)尺副韌帶斷裂→橈側(cè)副韌帶及 前后關節(jié)囊損傷→內(nèi)側(cè)副韌帶前束→內(nèi) 側(cè)后束韌帶及關節(jié)囊損傷→冠突、橈骨 小頭骨折。 最后致肘關節(jié)向后外側(cè)半脫位或完 全脫位。,肘關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生機制,慢性者：多見于舉重、投擲運動員，反復，

8、 多次肘關節(jié)過伸，外翻應力作用于 內(nèi)側(cè)副韌帶前束。損傷不愈，斷裂 ，進而發(fā)展肱橈關節(jié)，肱尺關節(jié)撞 擊特別是鷹嘴尖后內(nèi)側(cè)與鷹嘴窩創(chuàng) 擊 ，導致慢性局部炎癥，軟骨退 變，骨贅形成，產(chǎn)生肘內(nèi)側(cè)疼痛， 局部軟組織攣

9、縮至使尺神經(jīng)卡壓征。,前方不穩(wěn)定,前方關節(jié)囊撕裂，冠狀突骨折＞50%，鷹嘴骨折伴側(cè)副韌帶損,內(nèi)翻不穩(wěn)定,主要由外側(cè)副韌帶斷裂所致，在急性創(chuàng)傷或慢性損傷時，發(fā)生單純內(nèi)翻應力致外側(cè)副韌帶斷裂情況較少見。,診 斷,病 史,損 傷,先天性病變,,,,急性,慢性,是否關節(jié)脫位,,癥狀 肘關節(jié)部位疼痛,后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),疼痛,影響功能,關節(jié)鉸鎖,,病人仰臥位，患側(cè)上肢置于頭側(cè)，檢查者站立于患側(cè)頭側(cè)。握住患者腕、肘、肩關節(jié)外展，外旋。肘關節(jié)

10、伸直，并施予外翻、旋后力，且給以軸向加壓，在此情況下，肘關節(jié)逐漸屈曲。,特殊檢查方法,肘關節(jié)外側(cè)軸移試驗,,陽性體征表現(xiàn)： 肘在屈30-40°肘，橈骨頭和尺骨呈半脫位，并形成肘關節(jié)后外側(cè)突起，在橈骨頭與肱骨小頭之間處表現(xiàn)一個陷窩，當進一步屈肘時尺橈骨突然復位，并出現(xiàn)彈影響。,陽性體征意義：橈尺側(cè)韌帶損傷或尺側(cè)副 韌帶前束損傷,外翻應力試驗,患者肘屈30°，并施以外翻應力,陽性體征

11、表現(xiàn)：肘關節(jié)內(nèi)側(cè)后出現(xiàn)疼 痛，內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙變寬,意義 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,外翻伸直負荷試驗 在外翻應力試驗基礎上，肘關節(jié)被動伸直。陽性體征：沿尺骨鷹嘴內(nèi)后側(cè)的疼痛。,意義 肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶慢性損傷 產(chǎn)生的穩(wěn)定，尺骨鷹嘴撞擊。,影像學檢查,X片：正，側(cè)，斜位 內(nèi)外翻應力檢查,并與健側(cè)對照,,CT：用于發(fā)現(xiàn)X片難以發(fā)現(xiàn)病變,意義：關節(jié)間隙變化,影像學檢查,M

12、RI：冠狀位：斜冠狀位用于顯示內(nèi)側(cè)副 韌帶，外側(cè)副韌帶，屈肌總肌腱， 矢狀位：肱二、三頭肌腱，鷹嘴， 鷹嘴窩關節(jié)鏡：肘關節(jié)內(nèi)病變,治 療,任何關節(jié)，無論急性損傷或脫位或慢性損傷，若經(jīng)治療后，要得到關節(jié)功能完全發(fā)揮，關節(jié)穩(wěn)定性是一個重要的基礎。因此，在診治關節(jié)損傷后或脫位的同時，要充分重視關節(jié)穩(wěn)定性，應盡最大努力防止漏診，以預防性成少二期關節(jié)不穩(wěn)定帶來的治療困難。,要達到上述目的，取決于三個條件：（就肘關節(jié)

13、而言）,組成肘關節(jié)的骨與關節(jié)面是否損傷及損傷程度穩(wěn)定肘關節(jié)的韌帶是否損傷及損傷程度骨與關節(jié)損傷及韌帶損傷是否可通過外科治療解決,,治療流程圖,創(chuàng)傷,關節(jié)穩(wěn)定性骨折,關節(jié)不穩(wěn)定骨折或不能手法復位骨折,關節(jié)脫位骨折,骨折復位固定,,開放復位關節(jié)或骨折內(nèi)固定,,肘關節(jié)穩(wěn)定60° 伸,,,,,,,是,肘關節(jié)穩(wěn)定60° 伸,,,是,否,,,康復,韌帶修復或重建,,,穩(wěn)定肘關節(jié)60° 過

14、伸,,,,No,肘關節(jié)可屈伸的外固定支架,,康復,,治療原則,恢復肘關節(jié)的骨性解剖結構為基礎， 韌帶損傷的診治固定與早期活動關節(jié)復發(fā)性肘關節(jié)脫位的韌帶重建,治療方式,影響肘關節(jié)穩(wěn)定性骨折的手術治療,鷹嘴骨折 切開復位，內(nèi)固定冠狀突骨折 較大者 切開復位，內(nèi)固定橈骨頭骨折 切開復位內(nèi)固定 置換,,,,韌帶損傷,單純，急性，無骨折的肘關節(jié)脫位 保守治療急性，合并骨折的肘

15、關節(jié)脫位 當骨折復位，內(nèi)固定后應檢查肘關節(jié) 穩(wěn)定性,,,若關節(jié)不穩(wěn)定則手術探查、修復,慢性復發(fā)性肘關節(jié)脫位,首先保守治療，鍛煉肘周圍的肌肉力量若保守治療無效時，可考慮手術,,,Jobe手術,方法,切口：位肱骨內(nèi)上髁10cm長切口暴露：于旋前圓肌、屈肌總起點后1/3切 開分離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，并游離 尺神經(jīng),穿骨孔,在尺骨近側(cè)用3.2mm 鉆頭鉆出前后骨孔再于冠狀結節(jié)水平鉆一骨隧道

16、 在肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶起點用4mm鉆頭鉆出一個1cm深的孔,然后用3.2mm鉆頭鉆出于分叉式骨隧道，出口位于前間隔,移植肌腱：掌長肌腱，15cm重建韌帶：將掌長肌腱穿過尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 關節(jié)屈45°，無內(nèi)翻或外翻 的情況下，收緊縫合,術后處理,肘關節(jié)屈肘90°，固定10天，此期內(nèi)主動握拳。 10天后，逐漸肩、肘關節(jié)主動活動，術

17、后4-6周，腕及前臂肌力練習，4月內(nèi)避免肘關節(jié)外翻受力。,橈側(cè)尺副韌帶重建術,Morrey 手術,切口：Kocher肘外側(cè)切口暴露：掀起橈側(cè)腕伸肌，伸肌總起點，顯 露橈側(cè)副韌帶總起點。 在切口遠側(cè)，向后掀起肘肌、向前 掀起尺側(cè)伸腕肌，找到尺骨旋后 肌嵴。,關節(jié)囊重疊縫及韌帶重建： 若關節(jié)囊松馳，可重疊縫合關節(jié)囊，在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔,結 束 語,肘關節(jié)不穩(wěn)可由急、