髕骨不穩(wěn)定

1、髕骨不穩(wěn)定 unstable patella,,農(nóng)一師醫(yī)院外一科,概述,髕骨不穩(wěn)定(unstable patella)是前膝疼的常見原因，是髕股關節(jié)常見的疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步，以及臨床檢測手段的多樣化，使人們逐漸認識到：髕股關節(jié)退行性改變多由于髕股關節(jié)適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩(wěn)所致，如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。,維持髕骨穩(wěn)定的靜力因素,主要包括髕骨形狀

2、、髕韌帶，內(nèi)、外側支持韌帶，髂脛束，外側沒有扁平的股骨髁形狀，無髕骨上移的正常髕股間距以及由髕股與髕脛韌帶加強的張力正常的內(nèi)側關節(jié)囊。髕骨外側的限制機制強于內(nèi)側，當膝關節(jié)處于伸直位，股四頭肌放松時，髕骨稍有向外偏移?；嚋系膬?nèi)、外側壁有限制髕骨側方滑移的作用，當溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時，髕骨即失去這種限制作用，容易發(fā)生脫位。,維持髕骨穩(wěn)定的動力因素,主要指股四頭肌的作用。股內(nèi)側肌的斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上處，當該肌收縮

3、時，有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移（主要對抗股外側肌的牽拉）、穩(wěn)定髕骨的重要動力因素。動力性因素和靜力性因素都有使髕骨外移的傾向。,髕骨不穩(wěn)定的原因,引起髕股關節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實際上包括了膝前區(qū)每一結構的異常，概括分為四類1、股四頭肌及其擴張部的異常：包括股內(nèi)側肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側支持韌帶的緊張和高位髕骨。 2、膝關節(jié)力線異常：包括Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈。 3

4、、髕骨形狀異常：4、先天因素：主要指股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。 上述所有這些改變的共同特點是髕股關節(jié)失去正常的結構，導致作用于髕骨的拉應力異常，或出現(xiàn)髕骨運動軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。,Q角(quadriceps-angle),該角是由股四頭肌牽拉力線與髕骨的延長線于髕骨中心交叉所形成的。臨床上該角相當于髂前上棘至髕骨中心點連線與髕骨中心至脛骨結節(jié)中心連線所形成的夾角。為了測量準確，在屈膝30°

5、時，髕骨必須在股骨滑車的中央。在男性，正常Q角為8°～10°，在女性，Q角正常為15±5°。隨著Q角的增大，股四頭肌向外側牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來越差。,Q角異常,Q角是衡量髕骨力線的重要指標，可增大Q角的因素：膝外翻、股骨前傾角增大、脛骨向外側扭轉、脛骨結節(jié)外移、外側支持帶緊張，還有固定脛骨內(nèi)旋股骨等。,癥狀,1、疼痛(pain)：為最常見的主要癥狀，通常其性質(zhì)不恒定，但其位置均

6、為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側為多見。疼痛可因活動過多而加重，特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時更為明顯。 2、打“軟腿”(giving way)或出槽感：即在走路負重時，膝關節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無力、不穩(wěn)定感，甚至有時患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。 3、假性嵌頓(pseudolocking)：是指伸膝時出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車溝時，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨

7、床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。,體征,1、股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側肌為重。 2、腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴重病例，股四頭肌無力，導致滑膜炎，出現(xiàn)關節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性。 3、髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時，為了維持正常的步態(tài)而引起的

8、髕骨向外側傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見因素。 4、軌跡試驗：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關節(jié)屈曲90°，使膝關節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。當膝關節(jié)接近完全伸直時，髕骨輕度外側半脫位，為“J征陽性”。 5、壓痛：多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗時，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位并不一致。 6、壓軋音：膝關節(jié)伸直位時，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動，

9、可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關節(jié)主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。,體征,7、 恐懼征：患者膝關節(jié)處于20-30°屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關節(jié)屈曲而使疼痛8、髕骨外移度增加或關節(jié)松弛：正常人膝關節(jié)在伸直位時髕骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，屈膝30°時髕骨外移的范圍更小。如關節(jié)

10、松弛，按髕骨可向外側移動的程度分為3度： 　　Ⅰ度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側或軸線上。 　?、蚨龋后x骨中心位于軸線外側。 　　Ⅲ度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線,髕骨傾斜試驗,伸直膝關節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側，其余四指放于髕骨內(nèi)側，如不能使髕骨外側面升高至達到或稍稍超過水平面則表明外側支持帶過度緊張。,X線檢查,髕股關節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關節(jié)正位、側位及髕股關節(jié)軸位像。后者在髕股關節(jié)疾病的診斷中更有意義。

11、,正位片,患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察： (1)髕骨位置：正常髕骨中心點應位于下肢軸線上或稍內(nèi)側。 (2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側股骨髁最低點連線之上。其下極在該連線近側，距離大于20mm者為高位髕骨。 (3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。,側位片,可以顯示有無髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關節(jié)病的征象，常用于判斷有無高位髕骨。髕骨高度的測量，不同學者采用的計測方法不盡相同。 (1)B

12、lumensaat法：患者膝關節(jié)屈曲30°時，髁間窩頂部在側位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常髕骨下極應與該線相交。若髕骨下極位于該線近側超過5mm，即為高位髕骨。,Laurin -Labelle法,患者屈膝90°，攝側位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨。,3)Insall和Salvati法(比值法),攝

13、屈膝30°位側位像，測量髕腱長度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結節(jié)頂點上緣，再測量髕骨最長對角線的長度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨。,Blackburne-Peel法,攝膝屈30°側位像，測髕骨關節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離(A)，再測髕骨關節(jié)面的長度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨。,小兒髕骨高位測定法(中點法),在側位X線片

14、中找出股骨下端骺線的中點(F)、脛骨上端骺線的中點(T)及髕骨長軸對角線的中點(P)。正常膝關節(jié)屈曲50°～150°時PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時為髕骨高位，小于0.8時為低位。,軸位(髕股關節(jié)切位),軸位X線檢查髕股關節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關系是否適合，也可用于判明髕骨外側面骨小梁方向改變，以及有無外側過度壓力綜合征(excessive lateral-pressu

15、re)。 方法:令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關節(jié)遠側，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長軸;將膠片盒置于髕股關節(jié)近側，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角。,溝角和適合角,(1)溝角：在髕股關節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點分別向內(nèi)、外髁的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育

16、情況。溝角為138°±6°(x±s)(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨嵴連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側為負角，位于外側為正角。該角代表髕骨與股骨的相對位置關系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側，即適合角正常為負角。適合角為-8°±9°(x±s),外側髕股角：,股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨外側關節(jié)面切線的

17、夾角為外側髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側傾斜。外側髕股角為7.8°±3.1°(x±s),髕骨傾斜角：,為股骨內(nèi)、外髁最高點連線與髕骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大。髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s),髕骨外移度：,經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點做股骨內(nèi)、外髁最高點連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕

18、骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示髕骨有外移。 92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側，但距離不超過2mm。,深度指數(shù)(depth index)：,髕骨橫徑長度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。,髕股

19、關節(jié)X線測量的目的,確定髕股關節(jié)中髕骨與股骨的相對位置關系，根據(jù)不同改變對不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標不同程度地反映了髕股關節(jié)的穩(wěn)定性。根據(jù)對正常髕股關節(jié)的測量認為：適合角測量標記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時可反映滑車溝深淺及溝角對髕骨的適合性;另外，外側髕股角重復性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適

20、合角及外側髕股角更為實用。,關節(jié)造影,通過膝關節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對比檢查髕骨兩側支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關節(jié)其他病變造影和CT檢查，對不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準確。,關節(jié)鏡,此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關系，運動軌跡，以及髕骨與股骨關節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當?shù)氖中g方式，預測手術成功的可能性，更重要的是判明有無合并其他關節(jié)內(nèi)紊亂病

21、變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時也可做相應的處理。,CT或MRI,計算機斷層掃描和核磁共振成像技術的應用，使髕股關節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關節(jié)在0°～20°位(伸直位)時，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側支持韌帶放松，髕股關節(jié)處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關節(jié)切位相，診

22、斷髕骨不穩(wěn)定的陽性率最高。但實際上，膝關節(jié)屈曲20°位攝髕股關節(jié)切位相存在投照技術困難，影像常顯示不清，難于測量，而用CT或MRI技術，在膝關節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對髕骨關節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復性好，便于測量與計算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。,診斷,觀察患者行走或屈伸膝關節(jié)，仔細檢查和測量髕骨周圍以確定髕骨是否移位或大腿肌肉是否萎縮。是否存在恐懼征，膝關節(jié)30°軸位相能顯示髕股關節(jié)的吻合情況。同時需排

23、除引起疼痛的其他原因，如軟骨軟化或韌帶損傷。要了解患肢力線和股四頭肌角，同時也要注意髕骨的活動度以了解髕骨內(nèi)外側的軟組織平衡。必要時可做CT或MRI以輔助診斷。,非手術治療,1、限制活動：限制患者日常生活中的某些活動，如登高、爬坡等，可減輕髕股關節(jié)的負荷，減少髕股關節(jié)磨損，特別是當了解到某項活動與癥狀加重有明顯關系時，采用限制這項活動的方式，可以達到改善癥狀的目的。 2、股四頭肌練習：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱

24、，特別是股內(nèi)側肌斜頭肌力的減弱，可進一步加重膝關節(jié)的不穩(wěn)定，使關節(jié)腫脹，癥狀加重，因此應加強股四頭肌練習，改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓練(isometric exercise)，第1步先訓練股四頭肌收縮，即將患側下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續(xù)5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數(shù)1，2

25、，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習3回，每回練30次。當肌肉有一定恢復后，給足部加一抵抗的負荷，做上述直腿抬高訓練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強鍛煉強度。,非手術治療,3、支具治療：髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適，并易導致股四頭肌萎縮。 4、藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關節(jié)的骨性關節(jié)炎癥狀。有實驗研究證明，關節(jié)液中有一定水

26、平的水楊酸，可阻止關節(jié)軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發(fā)生，并建議長期服用阿司匹林治療髕股關節(jié)病。但也有學者認為該藥除減輕髕股關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀外，其他治療意義不大。,手術治療,如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項檢查證明其癥狀與髕股關節(jié)結構異常或髕骨力線不正有關，可考慮選用手術治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術方法很多，應根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨或聯(lián)合應用。手術的核心目的是改善髕骨力線，恢復髕股

27、關節(jié)正常的適合關系，重建伸膝裝置。,手術治療,外側支持帶松解術（內(nèi)側支持帶緊縮術） 伸膝裝置的近端重排 伸膝裝置的遠端重排 伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排 髕骨切除和伸膝裝置的重排 股骨髕面滑車成形術？ 髕股關節(jié)置換 等等,急性髕骨脫位,治療伴發(fā)癥：骨軟骨骨折、游離體形成或關節(jié)不匹配的急性、首次脫位。 髕骨內(nèi)側韌帶和股內(nèi)側肌斜頭的開放性修復。,單純髕骨傾斜或伴有外移,髂脛束及外側支持

28、韌帶攣縮牽拉使髕骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其髕骨面向前外側，或騎跨于外側滑車。髕股關節(jié)切位X線像可見外側髕股角開口向內(nèi)。由于傾斜髕骨的外側關節(jié)面壓應力增大，加之膝關節(jié)運動時髕骨外側關節(jié)面與外側滑車的撞擊，使外側關節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側，因失用，直接影響軟骨細胞的正常代謝，導致軟骨細胞營養(yǎng)障礙及發(fā)生細胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質(zhì)破壞，并誘發(fā)關節(jié)滑膜炎及關節(jié)滲出，使關節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對髕骨傾斜或外移應早期積極治療，以減少髕骨

29、軟骨變性的發(fā)生。,單純髕骨傾斜或伴有外移,髕骨力線不正與外側軟組織攣縮或緊張常為其因果關系，當病變不嚴重不需要做較大手術時，單獨髕股關節(jié)外側軟組織結構松解(包括外側支持韌帶和股外側肌止點部松解)是最簡單和最基本的手術。,單純髕骨半脫位,大多數(shù)患者有一過性髕骨半脫位史，膝關節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見，髕骨被動外移度增大，髕骨軌跡試驗及“恐懼征”常呈陽性，X線像顯示適合角增大。對不正常的髕骨軌跡或反復發(fā)生的髕骨半脫位，如不及時進行處理，必定會導致

30、髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。手術目的除增強髕骨的穩(wěn)定性外，更主要是消除髕骨不穩(wěn)定因素，如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側滑車等。,外側松解術：,從髕骨外側做微弧形縱切口，遠端沿髕韌帶外側向下至脛骨結節(jié)，近端至股骨外側肌止點及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關節(jié)囊，但要保持關節(jié)滑膜的完整（亦可行Z形延長）。術后2～3天可行關節(jié)主動練習。2～3周后恢復正?；顒印Ｔ谳p型病例，外側松解術亦可在關節(jié)鏡下操作，使術后創(chuàng)傷減小，以免術后遺留

31、較大切口瘢痕;術后加壓包扎1～2周，防止或減少關節(jié)血腫。,外側松解、內(nèi)側緊縮術,在外側廣泛松解之后，髕骨內(nèi)側牽引乏力或無力，內(nèi)側支持帶過于松弛，將內(nèi)側支持韌帶及關節(jié)囊充分切開，向下至髕韌帶，向上至股內(nèi)側肌止點與股中間肌交界處，將切開的關節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。內(nèi)側緊縮縫合亦可在關節(jié)鏡下經(jīng)皮縫合。,股內(nèi)側肌前置術,將股內(nèi)側肌止點部稍做分離，將其止點切斷并重建于髕骨前外側。但通常的做法是在外側松解、內(nèi)

32、側緊縮的同時，行股內(nèi)側肌斜頭前置術。,Madigan手術,Insall手術,Backer法（改良Galeazzi）,在髕骨外側松解、內(nèi)側緊縮的基礎上，將半腱肌距止點10～15cm處的腱部切斷，將髕骨自內(nèi)下向外上做隧道，將半腱肌的遠側斷端自髕骨遠側穿過隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回髕骨邊緣，以矯正髕骨力線，減小Q角。,Elmslie-Trillat手術,包括外側支持帶松解、內(nèi)側支持帶重疊縫合及脛骨結節(jié)的內(nèi)移。,Cox改良Elmslie-

33、Trillat手術,脛骨結節(jié)斜行截骨,MPFL大收肌重建術,MPFL重建術,Campbell法,在髕骨外側松解的同時，自松解的內(nèi)側支持帶及關節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側，將內(nèi)側切開的關節(jié)囊緊縮縫合后，使紐帶遠端自股四頭肌肌腱止點上方的內(nèi)側穿至外側，再將紐帶遠端自外側反折縫回至內(nèi)側。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復正常的髕股適合性。,上崎法,在髕骨外側松解、內(nèi)側緊縮的同時，將半腱肌自止點切斷，向近側游離，然后自髕骨內(nèi)上方向外下方

34、做隧道，將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強股四頭肌的內(nèi)側拉力，恢復或改善髕股關節(jié)適合性。,Roux-Goldthwait法,通過髕骨遠端力線的改變，減小Q角，增加髕骨穩(wěn)定性，治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側一半由止點切斷，翻向內(nèi)側，將止點重新縫于內(nèi)側縫匠肌的止點鵝足部。,Hauser法,將髕韌帶在脛骨結節(jié)的止點，連同其附著的骨皮質(zhì)向內(nèi)側及遠端移行、固定，對骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不

35、穩(wěn)定有滿意的效果，但其術后晚期髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能與髕韌帶止點過多地向遠側移位，髕股關節(jié)內(nèi)壓增高有關，故單純Hauser法目前較少應用。,髕股關節(jié)骨關節(jié)炎,成人的髕骨不穩(wěn)定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎，其手術目的除矯正髕骨力線不正外，應同時治療骨性關節(jié)炎，常用的手術有：,Maquet手術,即將髕韌帶止點連同脛骨結節(jié)及部分脛骨嵴掀起，盡可能保持遠側脛骨嵴骨皮質(zhì)的連續(xù)性，小心使脛骨結節(jié)抬高0.8～1cm，防止遠側

36、皮質(zhì)骨折斷，在脛骨結節(jié)底面植骨，最后用螺釘固定。這樣，由于髕韌帶的前置，有效地降低了髕股關節(jié)病灶區(qū)域的接觸壓應力，使髕骨軟骨軟化或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀得到緩解。,脛骨結節(jié)內(nèi)移、前置術,單純的Maquet手術雖能減輕骨關節(jié)炎癥狀，但不能矯正髕骨力線，改善髕股關節(jié)的適合關系。因而更多學者在采用外側松解、內(nèi)側緊縮術的同時，將脛骨結節(jié)內(nèi)移并前置。,伸膝裝置的遠近端聯(lián)合重排,􀀁 復合近段和遠端重建術相對單純近端重建術,

37、技術要求更高和更加巧妙。該術式主要包括外側結構松解、股內(nèi)側肌成形及脛骨結節(jié)移位術, 適學者認為, 復合近段和遠端重建術把手術復雜化了 , 可能由于對關節(jié)軟骨的干擾而導致關節(jié)退變加速。,髕骨切除和伸膝裝置的重排,􀀁 該手術采用髕骨下方( U)型切口, 分離顯露髕骨, 在髕骨下1/ 3 平面同樣( U) 型切開四頭肌擴張部, 摘除髕骨。該術式適用于復發(fā)性髕骨脫位同時伴有膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎、嚴重膝關節(jié)障礙者。必須強調(diào), 髕

38、骨切除只是髕骨復發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。通?？梢哉业狡渌委煼椒? 如果術者存在疑問,應該避免切除髕骨。,West and Soto-Hall,人工髕股關節(jié)置換術,有學者主張對單純重度髕股關節(jié)骨關節(jié)炎施行人工關節(jié)置換術，盡管其近期手術效果尚可，但遠期隨診發(fā)現(xiàn)的問題較多，往往需要再次手術。與單純髕骨置換不同的是，如人工髕股關節(jié)置換術失敗，可采取的補救措施較少，只能行全膝關節(jié)置換術，因此人工髕股關節(jié)置換術不適合年輕患者。而在老年

39、患者，全膝關節(jié)置換術的效果遠比髕股關節(jié)置換術或髕骨置換術、髕骨切除術效果為佳。,總結,髕骨不穩(wěn)定是多因素共同作用的結果, 由于其常發(fā)生在有解剖結構異常的膝關節(jié), 只有通過手術糾正其異常結構, 才能恢復髕骨的穩(wěn)定性及正常力線?，F(xiàn)在臨床應用中, 不論哪種單純的術式皆有較高的并發(fā)癥, 所以對髕骨不穩(wěn)定的手術治療以采用綜合術式為宜。然而, 什么是治療髕骨不穩(wěn)定最好的手術現(xiàn)在還沒有答案, 它依賴于較好的臨床效果、低復發(fā)率、無膝關節(jié)疼痛以及長期隨訪

40、無退變性關節(jié)炎。希望隨著對髕骨不穩(wěn)定研究的不斷深入, 能夠出現(xiàn)更好的治療髕骨不穩(wěn)定的方法。,手術操作 指征 方法──────────────────────────────────────────────────────────外側支持帶松解 復發(fā)性半脫位，Q

41、角相對正常 開放 外側結構緊張 關節(jié)鏡 X線表現(xiàn)為外側傾斜合并輕微外側半脫位

42、 則合并重排手術內(nèi)側髕股韌帶及股 急性或亞急性脫位伴骨軟骨骨折 開放內(nèi)側肌的修補 有要求的競技性運動員近端伸膝裝置重排 半脫位或脫位，Q角20°，骨骼發(fā)育不成熟 （軟組織重排） Q角&g

43、t;20°，骨骼發(fā)育成熟 Elmslie-Trillat近端和遠端聯(lián)合重排 復發(fā)性髕骨脫位，骨骼發(fā)育成熟 Hughston，改良 Q角接近20° Elmsli

44、e-Trillat 髕骨切除并伸膝裝 骨骼發(fā)育成熟，挽救性手術 West and Soto-Hall置重排────────────────────────────────────────────,手術治療髕骨復發(fā)性半脫位或脫位───────────────────────────────────────,決定因素

45、 操作──────────────────────────────────────────────────────────外側疼痛，外側傾斜，輕度外側半脫位， 關節(jié)鏡下外側松解外側結構緊張，Q角及Insall指數(shù)在正常范圍內(nèi) 急性脫位伴有骨軟骨碎片的患者或有要 關節(jié)鏡手術與內(nèi)側髕股韌帶及內(nèi)側支持帶的 求的高水平運動員

46、 修復不穩(wěn)性脫位，中間結構不足，Q角15mm 側移位術，如無外側緊張的表現(xiàn)，可僅行關 節(jié)鏡檢查及脛骨結節(jié)內(nèi)側移位復發(fā)性脫位伴Insall指數(shù)>1.2

47、 外側松解并脛骨結節(jié)向遠端及內(nèi)側移位 （Simmons手術）復發(fā)性脫位伴3～4級髕骨軟化癥 斜行Fulkerson型截骨術，至少保留后內(nèi)側2/3