有出血傾向的冠心病患者抗凝溶栓治療

1、有出血傾向的冠心病患者抗凝溶栓治療,楊樹森 教授哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,內(nèi) 容,冠心病患者出血對預(yù)后的影響出血風(fēng)險評估和定義有出血傾向冠心病患者抗凝治療有出血傾向的冠心病患者溶栓治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5.1,3.0,5.3,7.0,18.6,16.1,15.3,22.8,0,10,20,30,40,50,總體,不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高型MI,ST段抬高型MI,患者院內(nèi)死亡率,(%),,未大出血,

2、,大出血,,**,**,**,**P<0.001,,,,**,Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.,大出血患者院內(nèi)死亡率,貧血對ACS預(yù)后預(yù)測價值,Hb是心血管不良事件的獨立預(yù)測因子 （Arant等 ） ---Hb每增加1.0g/L，心血管事件危險降低20％ ---有貧血的人群發(fā)生心血管事件的危險比無貧血的人群增加41％

3、 Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 2009–2014. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:27–33.,出血導(dǎo)致發(fā)病率/死亡率較高的可能機制,激活凝血系統(tǒng)而引起缺血事件反彈

4、發(fā)生出血事件后停止抗血栓治療低血壓或輸血的不良反應(yīng)出血和不良轉(zhuǎn)歸的常見危險因素,內(nèi) 容,冠心病患者出血對預(yù)后的影響出血風(fēng)險評估和定義有出血傾向冠心病患者抗凝治療有出血傾向的冠心病患者溶栓治療,Bleeding Definitions,Intracranial bleeding,Access site bleed requiring intervention,Hgb ? ≥4g/dL w/o overt source,≥ 5

5、 cm hematoma at puncture site,Hgb ? ≥3g/dL with an overt source,Reoperation for bleeding,Blood product transfusion,Retroperitoneal bleeding,Intraocular bleeding,Bleeding with >5 g/dL fall in hgb,TIMI Major,,Gross hema

6、turia or hematemesis,TIMI Minor,,Rao AK et al. JACC 1988;11:1-11; Stone GW et al. NEJM 2006;355:2203-16,ACUITY and HORIZONSMajor Bleeding,,內(nèi) 容,冠心病患者出血對預(yù)后的影響出血風(fēng)險評估和定義有出血傾向冠心病患者抗凝治療有出血傾向的冠心病患者溶栓治療,治療原則,Prevention of

7、bleeding encompasses the choice of： safer drugsappropriate dosage (according age, sex, and CrCl) reduced duration of antithrombotic treatment,Safer drugs,Consistent UFH/EnoxaparinBivalirudinFondaparimux,SYNERGY 研究入選

8、病人分組圖示,連貫治療組（更客觀可信的結(jié)果）6138 名患者隨機治療期間 同樣的藥物,非連貫治療組隨機治療期間使用的抗凝藥物 與隨機之前的不一致,連貫治療組依諾肝素可顯著提高6個月存活率,Mahaffey KW, et al. JAMA. 2005;294:2594-600.,HR = 危險比,,,,,,,,,,,,,P = NS,P = NS,P = NS,P = NS,ESC, MUNICH 28th SEPT

9、2004,連貫治療組依諾肝素安全性與 UFH 相當(dāng),GUSTO 嚴(yán)重出血2.72.20.08需要全血輸血17.016.00.155TIMI大出血:臨床9.17.60.008CABG相關(guān)6.85.90.081非CABG相關(guān)2.41.70.025血紅蛋白下降 15.212.50.001,隨機分組后接受依諾肝素治療的患者中有12%換成UFH治療，接受UFH治療的患者中有4%換成依諾肝

10、素治療,,,,依諾肝素UFH(n = 4,993)(n = 4,985)P %,交叉使用抗凝藥增加PCI患者出血危險,,ACC/AHA 指南對于抗凝交叉的建議從 PCI 前到整個 PCI 治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESC 指南對于抗凝交叉的建議無論用哪種抗凝藥物，在 PCI過程中應(yīng)維持初始用藥使用磺達肝癸鈉者，可加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的 UFH（50-100 IU/kg，靜推）,2007ACC/AHA和ESC指南更新

11、的內(nèi)容和依據(jù),-- 抗凝交叉的建議,Safer drugs,Consistent UFH/EnoxaparinBivalirudinFondaparimux,Quadruple Endpoint,30 Day Primary Endpoint Components,p <0.001,HORIZONS 30 Day Bleeding Endpoints,*Primary endpoint; **Life threatening

12、## Intracranial bleeding, Intraocular, GI, GU, Pleural, Pulmonary, Head and Neck, Epistaxis, Haemoptysis, Haematemesis, Gingival, Malaena,Data on file: The Medicines Company,Safer drugs,Consistent UFH/EnoxaparinBivaliru

13、dinFondaparimux,,,,,內(nèi) 容,冠心病患者出血對預(yù)后的影響出血風(fēng)險評估和定義有出血傾向冠心病患者抗凝治療有出血傾向的冠心病患者溶栓治療,溶栓治療--相對禁忌癥,（1）高血壓 > 180/110 mmHg （2）腦內(nèi)疾病 （3）正在應(yīng)用治療劑量的抗凝藥 INR ≥2.0-3.0 （4）出血傾向 （5）近期創(chuàng)傷 2-4周內(nèi) 頭外傷、CPR、外科大手術(shù)<3W （6）不能壓迫

14、的血管穿刺 （7）近期（2-4W）臟器出血 （8）曾使用過SK（尤其在5天-2年內(nèi)）或曾過敏,間隔4年 （9）妊娠 （10）活動性消化性潰瘍 （11）慢性嚴(yán)重高血壓病史,溶栓注意事項,有發(fā)生致命性出血風(fēng)險的患者（嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療

15、，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓可能無效。,下列特殊情況需注意：,不同溶栓藥物主要特點的比較,注：* 體重＜60 kg，劑量為30 mg；每增加10 kg，劑量增加5 mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50 mg；　　# 不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同,顱內(nèi)

16、出血發(fā)生率：SK：0.1-0.4% tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者 腦出血發(fā)生率：nPA>t-PA>TNK-tPA,不同溶栓藥物出血比較,總 結(jié),給予抗栓藥物前應(yīng)首先進行出血風(fēng)險評估，高危病人給予干預(yù)；交叉使用抗凝藥物出血危險增高，在整個治療中應(yīng)維持連貫性抗凝治療；選用安全的藥物：有出血傾向病人優(yōu)先選用Bivalirudin 和Fondapar