冠心病患者抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)展_李廣鶴

1、基金項(xiàng)目:上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(SHDC12010117)上海市重大科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(05DZ19505)上海市衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(2008082)作者單位:200065上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科通訊作者:車(chē)琳，Email:linchering@163com冠心病患者抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)展李廣鶴車(chē)琳［中圖分類號(hào)］R541.61［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］Adoi:櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅103969jiss

2、n10039198201303003缺乏體力活動(dòng)與冠心病的聯(lián)系已得到確認(rèn)，每周＜2.5h的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或每周＜1h的劇烈運(yùn)動(dòng)定義為缺乏體力活動(dòng)，全世界超過(guò)30%的冠心病患者與機(jī)體缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)［12］。近50年的證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以推遲和逆轉(zhuǎn)冠心病的進(jìn)程，至少改善冠心病導(dǎo)致的功能失調(diào)、預(yù)防并發(fā)癥的進(jìn)展［3］。因抗阻運(yùn)動(dòng)可改善肌肉力量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力，正成為心臟康復(fù)的重要部分［4］，本文就抗阻運(yùn)動(dòng)在冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展做一綜述。1抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)

3、心血管系統(tǒng)的生理反應(yīng)［5］抗阻運(yùn)動(dòng)是肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)執(zhí)行較高強(qiáng)度的循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)，例如舉重運(yùn)動(dòng)，綜合了動(dòng)態(tài)有氧運(yùn)動(dòng)和等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，是心血管系統(tǒng)對(duì)容積和壓力負(fù)荷的聯(lián)合反應(yīng)。在等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)(isometricexercise)中，隨著最大隨意收縮運(yùn)動(dòng)(maximumvoluntarycontraction，MVC)的激發(fā)，每搏輸出量大致維持不變，部分＞50%MVC的高張力運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)降低每搏輸出量，其結(jié)果是心輸出量輕微

4、增加，VO2略有增加。在一個(gè)20%～30%的MVC，在收縮肌肉內(nèi)部，肌肉內(nèi)壓力超過(guò)血管內(nèi)壓力，局部血流顯著減少，引起肌肉缺血缺氧。局部血管收縮和心輸出量增加共同反應(yīng)，產(chǎn)生收縮壓、舒張壓和外周血管阻力不成比例的增加，這種壓力持續(xù)升高出現(xiàn)在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，心血管系統(tǒng)在明顯的壓力負(fù)荷作用下增加收縮骨骼肌的血流灌注。壓力負(fù)荷水平取決于阻力的大小(percentMVC)和肌肉收縮的持續(xù)時(shí)間，并與休息間期相關(guān)。因此，如果不是太大的抗阻運(yùn)動(dòng)、收縮時(shí)間

5、又相對(duì)短(1～3s)，并至少有1～2s的休息間期，對(duì)心血管系統(tǒng)僅產(chǎn)生了較小的壓力負(fù)荷。循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)容積負(fù)荷的幅度具體依賴于抗阻運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，心率可以顯著增加，甚至接近年齡預(yù)測(cè)的最大值而血壓反應(yīng)包括收縮壓和舒張壓，同樣可能會(huì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所獲得的血壓值。尤其是舒張壓，其在有氧運(yùn)動(dòng)可能降低或改變不明顯，但在抗阻運(yùn)動(dòng)中可觀察到舒張壓的大幅升高。因此必須強(qiáng)調(diào)抗阻訓(xùn)練時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生惡性心血管事件。但近來(lái)研

6、究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著改善個(gè)體心臟交感與副交感的平衡［6］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)亞極量的慢性阻力訓(xùn)練，并不增加過(guò)氧化應(yīng)激參數(shù)，也不降低抗氧化保護(hù)能力，并改善心臟效率［7］，提示長(zhǎng)期阻力訓(xùn)練對(duì)心臟健康是安全的。2抗阻運(yùn)動(dòng)校正冠心病多重危險(xiǎn)因素衰老、缺乏體力活動(dòng)，或兩者同時(shí)與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、血脂異常和高血壓并存將進(jìn)一步降低患者肌肉的代謝功能。骨骼肌是血糖和三酰甘油(TG)代謝的主要組織，其肌肉質(zhì)量的改善可能會(huì)減少多種心血管疾病的

7、危險(xiǎn)因素。2.1糖尿病糖尿病、糖耐量異常、胰島素抵抗顯著增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。維持血糖的良好控制依賴于提高胰島素的可用性或克服胰島素抵抗。肌肉收縮增加葡萄糖的攝取和改善骨骼肌中胰島素的敏感性，抗阻運(yùn)動(dòng)可使肌肉處于收縮狀態(tài)，同時(shí)造成肌肉內(nèi)部缺氧，這兩者可顯著增加胰島素對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的能力，從而改善胰島素抵抗［8］。近來(lái)研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)更能降低2型糖尿病的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平［9］。2.2血壓Cnel

8、issen等［10］針對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)降低血壓進(jìn)行薈萃分析顯示:雖然抗阻運(yùn)動(dòng)僅降低收縮壓和舒張壓分別為3、3.5mmHg，相當(dāng)于分別降低了2%和4%，與傳統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)相比，無(wú)顯著差異，但3mmHg收縮壓的降低，已顯著降低心臟病(由5%提高到9%)、卒中(8%至14%)的發(fā)病率和降低4%的全因死亡率［11］。中等強(qiáng)度傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練12周［每周3次、60%1次最大反復(fù)(1RM)每次3組，12次重481實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2013年3月第27卷第3期Prac

9、tGeriatr，March2013，Vol27，No38～15次重復(fù)，通常導(dǎo)致改善肌肉力量和耐力，已被證明在心臟病人群是安全的。使用患者的1RM來(lái)判定適當(dāng)?shù)闹亓?，每次?xùn)練患者舉起一定比例的1RM。起初，重量應(yīng)該是約30%上肢的1RM，和50%～60%下肢的1RM的重量，以確保每次訓(xùn)練的正確實(shí)施，以避免肌肉骨骼傷害的可能性如果執(zhí)行不恰當(dāng)?shù)?RM的比例，＜12周胸骨術(shù)后的患者可能會(huì)出現(xiàn)多種合并癥，應(yīng)選擇患者可以輕松提升8～10次的重量給予

10、患者的訓(xùn)練強(qiáng)度，當(dāng)患者可以舒適的12～15次重復(fù)并做2～3組訓(xùn)練后，再逐漸增加重量，并隨訪患者的完成情況［5］。3.2.2抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻率:美國(guó)的指南建議［5］，每周提供2～3組抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊呙拷M訓(xùn)練之間建議休息最少48h以便讓肌肉恢復(fù)。3.2.3抗阻運(yùn)動(dòng)的形式:冠心病患者采取何種抗阻運(yùn)動(dòng)形式依賴于每位患者的臨床狀態(tài)和合并癥。阻力訓(xùn)練可以使用各種設(shè)備包括自由舉重啞鈴，踝部重量袋，彈力帶，滑輪或力量訓(xùn)練機(jī)。應(yīng)教育患者正確的方法(即通

11、過(guò)全方位的移動(dòng)緩慢控制運(yùn)動(dòng))，不屏氣或無(wú)Valsalva動(dòng)作，1次訓(xùn)練1個(gè)主要肌肉群:主要有推胸練習(xí)、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓(xùn)練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿(腿筋)屈曲、小腿提高。第1天，每組訓(xùn)練重復(fù)8～10次，讓患者適應(yīng)訓(xùn)練并減少關(guān)節(jié)和肌肉的壓力，以便患者下一次訓(xùn)練可重復(fù)所需的8～15次［1］。3.2.4抗阻運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間:起初，每次抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練僅推薦1～2組，建議每組休息30～120s。如果阻力不

12、大，每組重復(fù)的實(shí)際肌肉收縮的時(shí)間短，對(duì)心血管系統(tǒng)的壓力負(fù)荷可維持在一個(gè)安全水平。完成一組訓(xùn)練包括8～10次練習(xí)，通常需要20～25min。3.3抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的進(jìn)展患者增加阻力或重量前，應(yīng)增加每1組完成的重復(fù)數(shù)量，和每次完成的肌肉群的組數(shù)(最多3組)進(jìn)行重復(fù)。當(dāng)患者能夠輕松地完成3組并重復(fù)10～15次，重量可以增加約5%，重復(fù)次數(shù)可以相應(yīng)減少。最終增加到強(qiáng)度為80%的1RM［21］。不恰當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致心率和收縮壓的突然變化，

13、因此，每一次抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度增加時(shí)，尤其對(duì)于高?；颊叱跗趹?yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率，以防意外發(fā)生。3.4抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)Marzolini等［4］就冠心病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練與單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與有氧運(yùn)動(dòng)相比，抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練較單純有氧運(yùn)動(dòng)組更有效的改善體脂含量、身體力量和心血管的健康參數(shù)，具體表現(xiàn)在:降低了體脂含量2.3%，無(wú)脂肪質(zhì)量增加了0.9kg。聯(lián)合訓(xùn)練組的下肢力量和上肢力量均明顯增強(qiáng)

14、，聯(lián)合訓(xùn)練組的峰值功率明顯改善，峰值氧攝取量增加了0.41ml(kgmin)，生活質(zhì)量的量化分析表明聯(lián)合訓(xùn)練組的生活質(zhì)量得到改善。2組失訪率相似，均沒(méi)有嚴(yán)重不良事件報(bào)道。Berent等［22］就冠心病患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的不同重復(fù)次數(shù)(劑量反應(yīng))進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)中抗阻訓(xùn)練高重復(fù)次數(shù)較低重復(fù)次數(shù)并沒(méi)有獲得在運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量、血流動(dòng)力學(xué)、血生化參數(shù)方面進(jìn)一步的改善。3.5抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性心臟運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間的死亡率

15、從每116400h到每784000h發(fā)生1次不等。因此以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療被證明是安全的，應(yīng)當(dāng)推薦給所有適合的冠心病患者［1］。回顧進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的冠心病患者均未出現(xiàn)心絞痛、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血、嚴(yán)重的室性心律失常和異常的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，提示對(duì)于臨床穩(wěn)定的冠心病患者實(shí)施個(gè)體化的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的，當(dāng)增加抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)開(kāi)展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)［5］。3.6抗阻運(yùn)動(dòng)的成本效益Davis等［23］就老年女性在社區(qū)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練進(jìn)行成本效益

16、分析，發(fā)現(xiàn)每周1次、2次抗阻訓(xùn)練較平衡課程和韻律課程經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低，維持了經(jīng)濟(jì)效益，質(zhì)量調(diào)整生命年分別增加0.051和0.081，12月的抗阻訓(xùn)練顯著減少了醫(yī)療資源利用成本?？棺栌?xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可顯著改善生活質(zhì)量評(píng)分、緩解抑郁和疲勞并有證據(jù)表明，心臟病患者通過(guò)抗阻訓(xùn)練增強(qiáng)身體功能，來(lái)改善自我效能［5］。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)明顯提高返回工作的比率(53%對(duì)35%)和改善工作滿意度［24］。4抗阻運(yùn)動(dòng)實(shí)施的要點(diǎn)［1］4.1抗阻運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)

17、禁忌證不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死1周內(nèi)、未控制的心力衰竭、未控制的心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)速)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈平均壓＞55mmHg)、重度主動(dòng)脈瓣狹窄和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎、急性全身性疾病或發(fā)熱、未控制的高血壓(＞180110mmHg)、體位性低血壓(收縮壓≥20mmHg伴有眩暈)、主動(dòng)脈夾層、馬凡綜合征、近期血栓發(fā)生史、血栓性靜脈炎、急性腎病或中重度681實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2013年3月第27卷第3期