機械通氣臨床思維

1、機械通氣的臨床思維,復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾,機械通氣的作用,改善通氣？改善換氣？緩解呼吸肌疲勞？改善呼吸道分泌物引流？,機械通氣副作用,誘發(fā)肺損傷？增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能？,機械通氣的目的,改善氣體交換？維持生命，為原發(fā)病的治療提供時機？,正常肺通氣,,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系

2、容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多

3、避免在此位置進行機械通氣,UIP的位置,跨肺壓 35～50cmH2O相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kg,UIP的意義,人工氣道機械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點面罩機械通氣是否顯著增加動態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點限制機械通氣平臺壓的最高點,正常肺陡直段的容量,TLC=50

4、00mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml,正常肺P-V曲線的特點,兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O,阻塞性肺疾病通氣,,COPD 病理改變的主要特點,肺組織過度充氣氣道陷閉,COPD P－V曲線,,,,FRC,,,,,COPD,,N,,U

5、IP,,PEEPi,COPD高位拐點的特點,壓力不變?nèi)莘e增大,COPD呼吸衰竭患者FRC的特點,容積>67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加,COPD P-V曲線的特點,兩段一點陡直段的容積顯著減小存在PEEPi,Asthma病理改變的主要特點,肺組織過度充氣氣道阻塞,Asthma P－V曲線,,,,FRC,,,,,Asthma,,N,,UIP,,PEEPi,Asthma 高位拐點的特點,壓力不變?nèi)莘e不變,Ast

6、hma呼吸衰竭患者FRC的特點,容積>67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加,Asthma P-V曲線的特點,兩段一點陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi,氣道陷閉或阻塞的效應(yīng),肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機同步不良,正常人自主呼吸的同步,氣流的產(chǎn)生與胸腔負壓的變化幾乎同步,,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,健康人平靜呼吸時的壓力變化(氣道取中間部位),胸腔壓力下降1

7、.5cmH2O肺泡壓力下降1cmH2O氣道壓力下降0.5cmH2O,氣流阻塞患者自主呼吸時的同步,氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負壓的下降,,,,,,胸腔負壓,吸呼氣流,,,,同步時間,,氣道阻塞時自主呼吸的壓力變化 (PEEPi5 cmH2O),胸腔壓力下降15cmH2O肺泡壓力下降10cmH2O氣道壓力下降5cmH2O,呼吸肌做功增加人機同步不良,正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時間＝0陷閉或阻塞：PEEP

8、i >0額外呼吸功>0額外同步時間>0,PEEPi的產(chǎn)生機制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,,,,下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段－對抗陷閉,選擇PEEP«PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時間＝0不增加肺組織過度充氣避免用力呼

9、氣延遲陷閉時間,改善手段－減輕阻塞,增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進一步受壓縮窄,COPD患者PEEPi形成的機理,氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700m

10、lUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機械通氣原則,兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始改變呼吸形式穩(wěn)定后PEEP對抗PEEPi的50~85%,重癥哮喘的機械通氣特點,兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者小至300～400m

11、l以下控制高壓FRC位置出現(xiàn)較高PEEPiPEEP對抗作用有限減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量非常高的氣道阻力和PEEPi不容易完成同步,重癥哮喘的通氣方式,在相對較輕的患者面罩通氣大部分患者人工氣道通氣PHC,ALI機械通氣,ALI病例改變,雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機械通氣后部：實變肺組織30~40%不能機械通氣,陷閉肺區(qū),

12、吸氣期肺泡開放充滿氣體進行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進行氣體交換呼氣期的間歇性分流,陷閉肺區(qū)的特點,間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加,切變力,直線運動 曲線運動,,,,,,法向力,法向力＝跨肺壓,切變力＝△V/△t,肺循環(huán)阻力增加,陷閉區(qū)和實變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動脈壓力增加,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,N,ALI,UIP,LIP,,

13、通氣壓力的選擇－定壓通氣,維持適當?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O,正常肺陡直段的容量,實際TLC=1/3預(yù)計TLCFRC降低陡直段容量約1250ml,呼吸形式,適當潮氣量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通氣25～30次/min 自主呼吸< 40次/min吸呼氣時間比：1:1