無創(chuàng)機械通氣臨床使用

1、1,無創(chuàng)機械通氣的臨床應用,新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科胡曉峰,2,定 義,無創(chuàng)機械通氣（noninvasive ventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣,3,無創(chuàng)通氣的類型,正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、 壓力支持通氣等負壓通氣 各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、

2、 茄克衫式等）高頻胸壁壓迫震動通氣、體外膈肌起搏,目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣,4,人工通氣的歷史回顧,5,圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對口人工呼吸的描述.祖國醫(yī)學的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。,6,到了15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風箱式正壓通氣技術(shù)。1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。因當初的技術(shù)過于粗糙，相關設備也很

3、簡陋，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學者向法國科學院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。,7,1929年JAMA雜志上刊登了有關應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。,甲胄式鐵肺,8,其后因體外負壓通氣的種種弊端在應用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。1981年Sullivan首次報告了

4、用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來,9,回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對口，人工按壓）--------有創(chuàng)（人工氣道風箱式正壓通氣）------無創(chuàng)（鐵肺）--------有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機械通氣）-----有創(chuàng)與無創(chuàng)并存,10,11,無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同

5、 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點,12,無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別,無創(chuàng)呼吸機高流量低壓力，漏氣補償能力較好監(jiān)測報警系統(tǒng)簡單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路,13,14,,15,Resman,,16,偉康BIPAP,,17,有創(chuàng)呼吸機,低流量高壓力，漏氣補償能力較差監(jiān)測報警系統(tǒng)完善通氣

6、模式多多有空-氧混合器常為雙管路,18,無創(chuàng)呼吸機與有創(chuàng)呼吸機的區(qū)別,無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機不宜互換使用新一代渦輪呼吸機在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣,19,,,20,,,21,創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機相關肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護工作量極大：機器調(diào)試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌操作呼吸機依賴費用昂貴,有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn),22,無創(chuàng)通氣所

7、帶來的明顯益處,非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒有VAP直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機，有助于早期脫機，縮短插管時間、縮短ICU住院時間明顯減少插管率,23,24,NPPV的缺點,1.氧濃度無法精確控制； 2.死腔容量增加， 配合不佳時易造成低氧、CO2潴留； 3.無法準確的監(jiān)測通氣參數(shù)，潮氣量、分鐘通氣量可能不準確；

8、4.可能會造成皮膚損傷、眼損傷、誤吸、呼吸道干燥、腹脹； 5.深部痰不易吸引； 6.需要患者的配合； 7.缺乏必要的報警系統(tǒng)；,25,無創(chuàng)通氣在機械通氣治療中的地位,將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開人工氣道的治療作用 氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強有力的通氣支持正壓通氣的治療作用 從“插管－上機、撤機－拔管” 到“上機不插管、拔管不撤機”,26,無創(chuàng)通氣對機械通氣治療的影

9、響,機械通氣治療地點的變化從ICU擴展至普通病房機械通氣治療時機的變化正壓通氣更早期介入呼吸負荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰,27,,,28,,,29,無創(chuàng)通氣臨床應用范圍,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,D,早期介入無創(chuàng)通氣,,垂危,,有創(chuàng)通氣上機時機,,,拔管脫機后,,30,NIPPV: 臨床效果,31,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用方面的關系相互補充而不是相互代替,32,,NPPV,急診

10、科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復治療,無創(chuàng)通氣的適用場合,33,無創(chuàng)通氣的應用范圍,預防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術(shù)前適應，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生康復治療 COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等 治療呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等,34,面罩機械通氣的發(fā)展趨勢,早期應用

11、呼吸衰竭的一線治療手段走向社區(qū)和家庭,35,NIPPV治療目的：,36,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止不合作合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部手術(shù)后誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,37,無創(chuàng)通氣的相關基本概念,38,BiPAP 的定義,定義：在病人吸氣相機器給予一個較高的壓力IPAP（PSV），在呼氣相給予一個相對較低的壓力EPAP（PEEP）

12、，所謂雙水平氣道正壓,39,BiPAP的模擬曲線,,,,,,,,,,,,,,10,5,P（cmH2O）,T（min）,BiPAP模擬曲線,40,BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓,41,,IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相氣道正壓） 幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Press

13、ure 呼氣相氣道正壓） 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復呼吸。,42,,PS（Pressure Support 支持壓力） PS = IPAP – EPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。,43,,,BiPAP的支持壓力（PS）,IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cm

14、H2O,44,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,45,使用BiPAP呼吸機時,潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS）— 彈性阻力—氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres,46,病人的潮氣量受多方面因素影響：病人自主呼吸的努力程度支持壓力的大小病人呼吸氣道阻力病人肺的順應性

15、 在其他因素不變的情況下，調(diào)大支持壓力，可以獲得更大的潮氣量。,影響潮氣量的因素,47,無創(chuàng)呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式;;;;;;;,48,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PE

16、EP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,49,S模式特點,1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,50,,51,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,52,T模式特點,1.呼吸完全由呼吸機決定(RR)2.呼吸周期完全由呼吸

17、機決定。,53,,54,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式,55,Spontaneous/Timed,自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式

18、相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,56,S/T模式特點和所設指標,特點： 1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。,57,,58,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣

19、道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,59,CPAP特點和需設定的指標,特點： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設指標： 1.CPAP：4----20 cmH2O,60,設定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。。,61,62,IPAP：Inspiratory Positive Air

20、way Pressure(吸氣相氣道正壓）EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure(呼氣相氣道正壓）,BiPAP 呼吸機參數(shù)設置,63,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---壓力,IPAP:相當于壓力支持通氣 PSVEPAP:相當于呼氣末正壓 PEEP,64,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP,范圍:5~25cmH2O 初設:8cmH2O,逐漸升高.,65,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP,原則:以最低的

21、IPAP,使PaO2 ＞ 50mmHg ,SaO2 ＞90%,66,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合范圍: 4~25cmH2O 初設4~8cmH2O,67,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設定EPAP為4~7cmH2O 便可.,68,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞ 10

22、cmH2O,69,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP,注意: 提高EPAP同時調(diào)整IPAP,70,BiPAP 呼吸機參數(shù)設置,BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸頻率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：壓力上升時間O2%：氧濃度%,71,BPM(Rate)：呼吸頻率,設置:基礎R-2次/分,72,RISE TIME升壓時間　調(diào)節(jié)舒適度,升壓時間為壓力從呼氣壓增

23、加到吸氣壓所需時間。 升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功,73,I:E Ratio吸呼比,I:E Ratio吸呼比 33%,74,報 警（Alarms）,1.   未連接(Disconnect): off

24、 on:秒2.   最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min3.    窒息(Apnea)

25、 off on:5----20秒,75,無創(chuàng)通氣的實施標準與適應證,76,行無創(chuàng)通氣的基本條件,神志清楚，合作治療無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）血流動力學穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩,77,無創(chuàng)通氣的適應證,1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復治療，家庭機械通氣

26、3、預防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者,78,呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,絕對禁忌癥,79,嚴重低氧血癥嚴重酸中毒 氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重肥胖上氣道機械性阻塞,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,相對禁忌癥,80,對無創(chuàng)通氣應用的把握,在與非

27、機械通氣治療的對比中動態(tài)把握應用指征在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)把握應用指征 —— 關鍵詞： 對比 動態(tài) —— 孰更有效/好用？ —— 代價、副作用更??？,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,,,非機械通氣,81,1.COPD慢性呼衰急性加重：,此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι摺⒎蝿討B(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強、呼吸肌疲勞等。有報告證明

28、，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。,82,早期應用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27

29、%）。,83,PEEP與PEEPi,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,,,PEEP,,84,行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。,85,2.心源性肺水腫：,心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應證之一.PEEP（EPAP）正壓通氣可增

30、加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合.IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合,86,,多數(shù)研究認為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過高反而會增加肺血管阻力。,87,PEEP與心臟,正壓通氣使回心血量減少，減低前負荷，降低左心跨壁壓, 減低后負荷對心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎疾病),88,3.重癥支氣管哮喘：,嚴重哮喘發(fā)作時的PEE

31、Pi可達9—19cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動對血流動力學的影響。,89,多數(shù)學者認為無創(chuàng)通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)通氣應用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。,90,4.手術(shù)后呼吸功能障礙：,胸部、上腹

32、部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。,91,5.有創(chuàng)通氣撤機過程中：,有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。,92,當然何時從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)

33、通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進一步研究。,93,6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：,輕癥OSAS患者單獨應用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十分肯定。,94,7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。?重癥肺炎；急性肺損傷、ARDS早期；神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸恍乇谙拗菩约膊。ㄈ?/p>

34、脊柱側(cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）；急進性肺間質(zhì)肺炎；………,95,到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學要求的臨床實踐來驗證。原則上，只要能適應鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預計病情會很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。,96,對于典型的ARDS，因最終

35、大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進行有創(chuàng)機械通氣，一般不推薦應用無創(chuàng)通氣。但也有學者認為，對于早期ARDS或急性肺損傷適當應用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。,97,無創(chuàng)呼吸機操作技巧,98,無創(chuàng)通氣的應用經(jīng) 常 是“ 用 不 好”而 不 是“ 不 好 用”,99,BiPAP呼吸機與病人的連接,,100,（一）充分了解和熟悉機器,了解和熟悉機器原理及操作無創(chuàng)通氣治療預案強烈建議醫(yī)務人員親自體會,,101,（二）

36、選 擇 合 適 的 病 人,適合行NIPPV的患者可以嘗試NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者,102,正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動力學穩(wěn)定掌握BiPAP呼吸機的早期上機指征,103,上機指征（時機）輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率?25/min 但小于35次/分動用輔助呼吸肌胸腹矛盾運動 pH7.30， PaCO2

37、>45mmHg，但< 60-70mmHgSpO2＜90%,成功應用無創(chuàng)呼吸機的重要因素,,104,（三）NIPPV的操作-要點,與患者充分交流適應性連機參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測,105,NIPPV的操作-與患者充分交流,講明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸 面罩時盡量不用口吸 鼻罩時要閉口呼吸 行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應措施

38、 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長時間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,106,耐心的病人輔導,15~30分鐘！,107,體 位: 半臥位或坐位,108,連機前準備,檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣 聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右,109,,選擇合適的鼻面罩,110,無創(chuàng)通氣連接的藝術(shù),為病人選擇最

39、合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否,細節(jié)決定成敗！,111,鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用,112,硅膠鼻罩,113,凝硅膠鼻梁墊,,雙層硅膠膜,,,特點：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口,,好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動靈活,114,口鼻面罩,11

40、5,全面罩,116,,Comfort Lite,Corfort Curve,117,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍帽,八角頭帶,一次性頭帶,118,頭帶固定方法,119,120,121,試用和適應連接方法,試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）,122,頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量,1

41、23,墻壁氧流量與面罩氧濃度對應關系,氧氣流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54%,124,NIPPV的操作-適應性連機,125,NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP 每次1~3cmH2O，不得超過30cmH2O 2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)，達到目標潮氣

42、量逐漸增加EPAP至4~7cmH2O IPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過大,,低 高、逐步調(diào)節(jié),126,NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性人—機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時相與呼吸機高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切通氣效果——及時調(diào)整、與患者交流如何交流？,127,注意連接順序

43、,切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩此時BiPAP呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達不到預置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)氣流太大，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受，所以面罩漏氣較多，氣流過大，實際潮氣量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困難，難以接受,128,呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少 ——調(diào)節(jié)EPAP可見較明顯的胸廓起伏、

44、呼吸音清晰監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善,通氣效果判斷,NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測,129,治療無效的常見原因,患者不能耐受病人的適應癥不夠通氣模式不適合 IPAP、EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢 誤吸漏氣過多血流動力學不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎肺功 能等過差,調(diào)整還是中止,,,,NIPPV的操作-上機后的監(jiān)測,130,通氣2小時后呼吸

45、困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降< 16%，PH < 7.30 ，PO2 <40mmHg ）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血氣道分泌物增多，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,中止無創(chuàng)通氣的參考標準,131,,132,BiPAP®呼吸機的撤離,,患者舒適臨床穩(wěn)定 > 6小時,,,逐漸撤機：延長間隔時間降低氧濃度或PS

46、馬上撤機：單純吸氧,133,BiPAP®呼吸機重新上機,撤機失敗的原因：上機時間過短撤機過快對病情預估不足白天疲倦，一般情況相對穩(wěn)定 →夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞ 30 bpm動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動,134,使用中的常見問題及解決方法,,135,不耐受,136,呼吸困難癥狀不改善或加重的常見原因,精神緊張吸入氧過低EPAPi過高，EPAP不夠支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸

47、其它非醫(yī)學因素,137,解決方法：,加強病人輔導和訓練 仔細查體排除禁忌征 適當調(diào)整呼吸機參數(shù),138,低氧血癥改善不明顯的常見原因,I PAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時間？其它措施？,139,解決方法：,適當提高IPAP水平，同時提高EPAP 提高吸入氧流量 延長治療時間 調(diào)整其它治療措施,140,CO2潴留改善不明顯的常見原因,支持壓力？漏氣量？EPAP？分泌物？其它

48、治療？治療時間,141,解決方法,增大壓差適當增大漏氣量： 打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩 在鼻罩處接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排氣閥適當提高EPAP，抵消PEEPi調(diào)整其它治療,142,同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.

49、氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機因素: 1.漏氣過多: 2.參數(shù)設置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設較低的觸發(fā)靈敏度。,143,口咽干燥,多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水

50、通常能夠緩解癥狀 也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。,144,恐懼(幽閉癥):,部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。 獲得患者的信任,145,胃脹氣,以最低的壓力保

51、證PaO2＞ 50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓！避免吸氣壓＞25cmH2O,間斷應用NPPV避免碳酸飲料攝入,146,誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,147,排痰障礙,NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(

52、將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。 此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。鼓勵患者主動排痰,148,應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-2小時后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30)PaO2 ≤5.3 Kpa,氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機,面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機,( Tobin M.J. 1996 ),,,

53、,,,149,撤機,150,治療的時間和療程,尚未有明確的標準。多數(shù)文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。,151,總結(jié)(一),無創(chuàng)通氣的目的: PaO2 ＞ 50~60mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,152,總結(jié)(二),無創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低

54、 方法:提高IPAP 減少重復呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在50~60mmHg,153,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,154,無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護,一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等,155,,血氧

55、飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等,156,開展NIPPV的參考工作程序,1.  合適的監(jiān)護條件2.   病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）3.  選擇合適的連接器（罩或接口器等）4.&

56、#160; 選擇呼吸機5.   配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）,157,,,6.   開動和連接呼吸機7. 開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,158,,10. 檢查漏氣，必要時調(diào)整固定帶的張

57、力。11. 有指征時加用濕化器。12.  對躁動的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑（例如：靜脈用氯羥甲基安定0.5mg）13.  需要時反復鼓勵和檢查病人。14. 間歇監(jiān)測血氣（開始1-2小時后，以后按需而定）,159,目前需要進一步研究的問題,病例選擇的指征； 應用的時機和方案； 預測成敗的指標； 通氣模式的選用； 參數(shù)的合理調(diào)節(jié)； 連接方式的改進，研制簡便易用、舒適、