有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展

1、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭進(jìn)展,方保民國家呼吸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家呼吸疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心 北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,2014年4月19日鄭州年會(huì),主要內(nèi)容,機(jī)械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的5個(gè)階段：有創(chuàng)無創(chuàng)的概念及進(jìn)展（PIC概念文獻(xiàn)）除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（舉例）ARDS、ALF、ASTHMA、支擴(kuò)、神經(jīng)肌肉病變、ORSAS等）無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)展 適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥。

2、文獻(xiàn)支持進(jìn)展我國面臨的困難，即無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及處理策略：舉例說明 病例：張銀娥 無創(chuàng)呼吸機(jī)的進(jìn)展， 面罩進(jìn)展（傳統(tǒng)面罩和RESMED面罩隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果）。 醫(yī)生對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣觀念的轉(zhuǎn)變。家屬的理解，患者的配合。長(zhǎng)期家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展無創(chuàng)替代有創(chuàng)家庭治療研究總結(jié)：,機(jī)械通氣治療經(jīng)歷的5個(gè)階段,有創(chuàng)階段：插管-上機(jī)-撤機(jī)- 成功：脫機(jī)-拔管-出院（康復(fù)和氧療）-再入院-- 失敗; 呼

3、吸機(jī)依賴：長(zhǎng)期上機(jī)氣管切開--有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段：插管-上機(jī)-撤機(jī)-脫機(jī)-拔管（PIC）-無創(chuàng)序貫-脫離無創(chuàng)-出院（康復(fù)和氧療）-早期無創(chuàng)階段： 成功：脫機(jī)-出院（康復(fù)和氧療）-再入院？- 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-家庭無創(chuàng)治療階段無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段：有創(chuàng)脫機(jī)失敗長(zhǎng)期上機(jī)-氣管切開--院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)-出院家庭長(zhǎng)期無創(chuàng)呼吸機(jī)治療？再有其他階段？？？？倫理學(xué)的探討？,機(jī)械通

4、氣進(jìn)展原因及研究的目的,原因：均來自于無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩的改進(jìn)、醫(yī)生的理念及經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮目的：避免氣管插管 縮短住院及ICU天數(shù) 減少機(jī)械通氣并發(fā)癥 住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情,機(jī)械通氣發(fā)展階段,呼吸機(jī)依賴NIV 上機(jī) 控制通氣 撤機(jī) 脫機(jī)

5、 拔管 NPPV（住院家庭) 為撤機(jī)創(chuàng)造條件 時(shí)機(jī)和方法 時(shí)機(jī)和方法,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)呼吸治療階段進(jìn)展,觀念轉(zhuǎn)變有創(chuàng)呼吸機(jī)的改進(jìn)和完善 機(jī)械原理改進(jìn) 模式進(jìn)展 傳統(tǒng)： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高頻通氣，反比通氣 現(xiàn)在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等同步性能好，患者更舒適，并發(fā)癥少，更符合患者的呼

6、吸生理要求,呼吸機(jī)的撤離進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,0,,,自主呼吸,呼吸支持,自主呼吸,,呼吸支持,,,,,上機(jī),撤機(jī),脫機(jī),,,NIV,有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）,,肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window,支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合影機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV，頻率10-12次/分，PSV水平1

7、0-12cmH2O 體溫較前下降并低于38度外周血WBC《10000/mm3或較前下降2000/mm3以上痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度以下,王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）,有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間序貫組 11 7.1 ±2. 9

8、 13 ±7 13 ±7對(duì)照組 11 23. 0 ±14.0* 23 ±14 * 26 ±14 * VAP發(fā)生率 撤機(jī)成功/失敗 住院病死率序貫組 11

9、 0 10/1 1 對(duì)照組 11 6* 8/3 2,,,,,王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）,有創(chuàng)無創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）,概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判斷標(biāo)準(zhǔn)　　把王辰

10、等制定的肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; (2) X線胸片提示感染浸潤片狀陰影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影;(3)同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)。a. 體溫下降并低于38. 0 ℃; b. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降并低于10. 0 ×109 /L, 或中性粒細(xì)胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度減低并在Ⅱ度以下。研究結(jié)果及結(jié)論（全國研究）,以肺

11、部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應(yīng)用,76例患者為研究對(duì)象。臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗”(出窗)后,隨機(jī)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性治療組(序貫組) 例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間 總住院時(shí)間序貫組 38 7. 5 ±1. 9 12. 5 ±4. 0 9.

12、 5 ±2. 8 15. 5 ±3. 5對(duì)照組 38 23. 5 ±9. 5* 23. 5 ±9. 5 * 23. 5 ±9. 5 * 29. 5 ±12. 0 * VAP發(fā)生率 再插管率 住院病死率序貫組 3

13、8 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 對(duì)照組 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38),,,,,陳　平等 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)J Cent South Univ (M ed Sci) 　2006, 31 (1),有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治

14、療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例數(shù) 出窗的時(shí)間 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間NIV 組 17 2.9 ±0.6 4.4 ±2.5 8.4 ±2.6對(duì)照組 16 5.0 ±0.5* 12.8 ±3.9* 12.8 &#

15、177;3.9* ICU 住院時(shí)間 總住院時(shí)間 VAP 患病率 住院病死率 NIV 組 10.3 ±2.9 18 ±3 5.9 % 17.6 % 對(duì)照組 16.3 ±4.3 * 26 ±5* 25 % *

16、 18.7 %,鄭瑞強(qiáng)　劉玲　楊毅　郭鳳梅　黃英姿　邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11,,,,,,PIC 適用于,除COPD外，其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AＨF 哮喘 支擴(kuò) PTE 神經(jīng)肌肉病變等,撤 機(jī) 進(jìn) 展,有創(chuàng)無創(chuàng)續(xù)貫機(jī)械通氣： 感

17、染控制治療窗(PIC)在撤機(jī)中應(yīng)用脫機(jī)前自主呼吸停止的原因分析及應(yīng)對(duì)策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自動(dòng)跳為CMV，+SIMV好轉(zhuǎn), 脫機(jī)后自主呼吸恢復(fù)機(jī)制探討: 正壓通氣PSV+PEEP抑制氣道內(nèi)壓力感受器傳導(dǎo) – 呼吸中樞抑制。,早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展,,早期應(yīng)用無創(chuàng)階段進(jìn)展各種呼吸衰竭均可首選無創(chuàng)－,成功：脫機(jī)-出院（康復(fù)和氧療）-再入院？- 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：　?。茫希校摹　　RDS

18、　　　重癥哮喘　　支擴(kuò)　　AＨF　　　　睡眠呼吸暫停綜合癥　　大面積肺栓賽、ＣＥＰＨ　　神經(jīng)肌肉病變,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí),中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98,相關(guān)術(shù)語,無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣 (non—invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV

19、) 雙水平正壓通氣 bi-level positive airway pressure，BiPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓 continuous positive airway pressure，CPAPBiPAP是注冊(cè)的術(shù)語，其實(shí)質(zhì)是PSV或PCV+PEEP,NPPV的應(yīng)用指征,總體應(yīng)用指征在不同疾病中的應(yīng)用在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策,NPPV總體應(yīng)用指征,疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：中

20、至重度的呼吸困難: 呼吸急促: COPD患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)猱惓H值45 mm Hg，或氧合指數(shù)<200 mm Hg排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證,NPPV應(yīng)用臨床切入點(diǎn),AECOPD,NPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80％一85％輕度呼吸性酸中毒(pH值≥7．35)是否使用NPPV還存在爭(zhēng)論中度呼吸性酸中毒(pH

21、值為7．25-7．35)研究依據(jù)最為充分改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25) NPPV治療的失敗率和病死率較高當(dāng)沒有有創(chuàng)通氣條件或患者／家屬拒絕有創(chuàng)通氣時(shí)NPPV可作為替代治療，成功率約為60％一70％,AECOPD-推薦意見,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]對(duì)存在NPPV應(yīng)用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV

22、治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時(shí)間[A級(jí)]對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH值>7．35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間(1-2 h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或

23、有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[c級(jí)],穩(wěn)定期COPD,15個(gè)研究系統(tǒng)性綜述9項(xiàng)非RCT和6項(xiàng)RCT均提示NPPV可改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對(duì)肺功能損害嚴(yán)重的患者尤為明顯非RCT結(jié)果提示NPPV可改善氣體交換、肺過度充氣和減少膈肌做功，而RCT并未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果,穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征,

24、伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀氣體交換異常PaCO2≥55mm Hg或在低流量給氧情況下PaCO2為50一55 mm Hg，伴有夜間SaO24 h／d)且治療有效則繼續(xù)應(yīng)用推薦意見： 由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好( > 4 h／d)，則繼續(xù)應(yīng)用[C級(jí)]。,心源性肺水腫,NPPV可在改善心源性肺水腫低氧血癥和呼吸困難的同時(shí)改善心功能抵

25、消左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力 減輕心臟后負(fù)荷胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少 減輕左心的前負(fù)荷,心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV指征,經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者,,CPAP優(yōu)點(diǎn)無需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干 擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo) 致人機(jī)不同步，耐受性好缺點(diǎn) 輔助通氣的效果較差,BiPAP優(yōu)點(diǎn)輔助通氣的效果好缺點(diǎn)一旦出現(xiàn)漏氣對(duì)人機(jī)同步干 擾較大

26、，患者的耐受性降低,心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV,推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級(jí)]首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2>45 mmHg的患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者應(yīng)慎用BiPAP,早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究,方保民等 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2007 8,兩組患者基本情況比較,基礎(chǔ)?。ɡ?P>0.

27、05,治療前后臨床指標(biāo)變化,治療前后臨床指標(biāo)變化,治療前后比較，*p< 0.01,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmHg，%,治療前后臨床指標(biāo)變化,治療前后比較，*p< 0.01,*,*,*,Ph值,兩組療效比較,組間比較，p< 0.01,結(jié) 論,NIV治療老年急性左心衰療效確切早期應(yīng)用可及時(shí)糾正缺氧，提高治愈率，減少死亡對(duì)已出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治療，但要密切監(jiān)測(cè)病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備有創(chuàng)機(jī)械

28、通氣治療對(duì)不能耐受無創(chuàng)通氣者或經(jīng)過治療后病情進(jìn)一步惡化者應(yīng)給予有創(chuàng)通氣治療,免疫功能受損合并呼吸衰竭,氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物,免疫功能受損合并呼吸衰竭,推薦意見：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級(jí)]因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在ICU密切監(jiān)

29、護(hù)的條件下使用,支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作,推薦意見：NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]治療過程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣,NPPV輔助撤機(jī),以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住ICU時(shí)間減少，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯下降，病死率降低。輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：患者在CO

30、PD急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原兇經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12 cm H2O，同步間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min,NPPV輔助撤機(jī),推薦意見：建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級(jí)]此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)

31、用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級(jí)] 不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。,輔助纖維支氣管鏡檢查,面罩CPAP可減少纖維支氣管鏡檢查期間的低氧血癥和檢查后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)推薦意見：對(duì)于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)[B級(jí)]但應(yīng)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備,手術(shù)后

32、呼吸衰竭,推薦意見：NPPV可防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯[B級(jí)]不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全的患者,肺 炎,氧合指數(shù)在120-200 mmHg之間，患者一般狀況比較好，沒有緊急插管的指征者作為NPPV的應(yīng)用指征多數(shù)的研究結(jié)果顯示不能降低病死率COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者NPPV治療肺炎的有效性依據(jù)不足，失敗率較高

33、，可能延遲氣管插管而導(dǎo)致病死率增加,肺 炎,推薦意見：NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級(jí)]一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。,ALl／ARDS,在應(yīng)用NPPV 1 h后ARDS患者的氧合功能明顯改善不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時(shí)間等休克、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重感染和代

34、謝性酸中毒是ARDS患者NPPV治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),ALl／ARDS,試行治療條件：患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定無痰或痰液清除能力好無多器官功能衰竭簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分(SAPSⅡ)≤34NPPV治療l～2 h后PaO2／FiO2>175 mmHg基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆，如手術(shù)后，創(chuàng)傷等推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI／ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療[c級(jí)]如NPPV治療1～2 h后低氧

35、血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。,胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,應(yīng)用的參考指征主要如下：有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸困難等癥狀有肺心病體征氣體交換指標(biāo)：白天PaCO2≥45 mmHg或夜間SaO2下降(SaO210％的總監(jiān)測(cè)時(shí)間)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院FVC<50％預(yù)計(jì)值排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV [C級(jí)],胸部創(chuàng)傷,應(yīng)用的指征：予

36、以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證，應(yīng)首選CPAP治療[B級(jí)],拒絕氣管插管的呼吸衰竭,成功率在20％-70％與NPPV成功的相關(guān)因素有：患者基礎(chǔ)PaCO2較高(而與基礎(chǔ)PaO2和pH值無關(guān))基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPD患者清醒且排痰能力較好推薦意見：對(duì)于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C級(jí)],,臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用,臨床實(shí)踐中動(dòng)

37、態(tài)決策NPPV的使用,推薦意見：對(duì)于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療．觀察反應(yīng)”的策略[D級(jí)]治療觀察1—2 h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣,NPPV失敗的指標(biāo),應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：意識(shí)惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療1—4 h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值

38、<7．20)或嚴(yán)重的低氧血癥(FiO2 ≥0.5,PaO2≤8 kPa或氧合指數(shù)<120 mm Hg),,NPPV的實(shí)施及相關(guān)問題,在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接(此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP 4-5 cm H2O)，擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不適具體步驟如下：協(xié)助患者擺好體位（半臥位，30-45度），選擇好給氧的通路選擇適合患者臉型的罩，將罩正

39、確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持罩，用頭帶將罩固定調(diào)整好罩的位置和同定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小對(duì)于自理能力較強(qiáng)的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆除的方法,NPPV的實(shí)施及相關(guān)問題,從CPAP(4-5 cmH2O)或低壓力水平(吸氣壓：6- 8 cm H2O、呼氣壓：4 cmH2O)開始，經(jīng)過5 - 20 min逐漸增加到合適的治療水平所有患者在NPPV治療1-2 h后應(yīng)對(duì)臨床病情及血?dú)夥治鲈?/p>

40、次進(jìn)行評(píng)估，后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率取決于病情的變化情況,NPPV的治療時(shí)間和撤除,AECOPD的治療時(shí)間每次3—6 h，每天1—3次肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療療程:急性呼吸衰竭治療3-7 d慢性呼吸衰竭治療>4 h／d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用,NPPV的撤除,NPPV常用參數(shù),在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為17～18 cm H2O,常見不良反應(yīng)與防治,口咽干燥避免

41、漏氣(明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高(<25 cm H2O)。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負(fù)壓引流誤吸 避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物排痰障礙漏氣 不耐受，恐懼(幽閉癥)睡眠性上氣道阻塞側(cè)臥位或增加PEEP水平(清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平),,無創(chuàng)呼吸機(jī)和面罩研究進(jìn)展,無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)展：

42、 V60 S9雙水平呼吸機(jī) FLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩研究進(jìn)展： RESMED面罩 全面罩,家用S9雙水平呼吸機(jī),同步性能好且可調(diào)定 吸氣和呼吸觸發(fā)靈敏度5檔可調(diào) 吸氣時(shí)間最大和最小時(shí)間可以調(diào)節(jié) 分別針對(duì)阻塞性和限制性肺病設(shè)置 溫度和濕度可以單獨(dú)調(diào)節(jié),,- Vision- V60,V60無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適,壓力(cmH2O),時(shí)間 (s),,- Vi

43、sion- V60,無創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適,壓力 (cmH2O),時(shí)間 (s),FLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī),高動(dòng)態(tài)電磁閥技術(shù)。 TVV目標(biāo)潮氣量功能：智能模式，可根據(jù)患者的潮氣量大小自動(dòng)升降壓力，二氧化碳排出效果好人機(jī)同步性能好： 電磁閥開閉迅速配合適應(yīng)性同步觸發(fā)技術(shù)（ATT）實(shí)現(xiàn)完美人機(jī)同步性，即使患者呼吸頻率高達(dá)90次以上，仍能保持人機(jī)同步 壓力上升速度可以非?？?，且?guī)缀醪皇軌毫Σ畲笮?/p>

44、的影響。 極弱呼吸患者，吸氣強(qiáng)度0.5cmH2O，完全同步觸發(fā)5無創(chuàng)通氣功能模式 ST自主時(shí)間，S自主，T時(shí)間， APCV輔助控制，CPAP持續(xù)正壓模式,ResMed面罩特點(diǎn)及無創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗原因及處理策略（病例研究）,方保民北京醫(yī)院呼吸科,無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）適用范圍及優(yōu)點(diǎn),COPD合并II型呼吸衰竭支擴(kuò) 肺心病合并II型呼吸衰竭急性左心衰竭合

45、并II型呼吸衰竭氣道壓力變化所致急性肺水腫合并呼吸衰竭難于脫機(jī)COPD、風(fēng)心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療ARDS、重癥哮喘神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭其他各種病因所致急慢性呼吸衰竭,決定NIV取得成功的因素,疾病的嚴(yán)重程度無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能及特點(diǎn)合適及舒適的面罩面罩大小及并發(fā)癥（壓傷）醫(yī)生對(duì)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)及呼吸生理的認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)人員使用面罩正確方法掌握患者面部情況 患者的心理因素,NPPV失敗的預(yù)測(cè),CO

46、PD漏氣APACHE II ≥29人機(jī)不同步大量分泌物Glasgow 昏迷評(píng)分≤11不依從或不耐受pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II≥ 35代謝性酸中毒PaO2/FIO2<146 (或ARDS者治療1小時(shí)后<175)肺炎嚴(yán)重低氧血癥休克,（Crit Care Med 2007）,NPPV 治療失敗的標(biāo)準(zhǔn),神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不

47、穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小時(shí)后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30， PaO2 ≤8 Kpa 或OI<164mmHg),傳統(tǒng)面罩的不足及并發(fā)癥,材料：硅膠質(zhì)量

48、排氣孔的位置：渦流不利于排除CO2排氣孔的大?。毫髁看?、噪音大特殊面部，漏氣額部部件不可調(diào)性講話時(shí)漏氣增加舒適度差面部壓傷并發(fā)癥多難以耐受面罩壓力呼吸機(jī)發(fā)生障礙時(shí)，患者不能通氣,,無創(chuàng)正壓通面罩,,,,,,,,ResMed面罩的特點(diǎn),瑞思邁夢(mèng)幻系列面罩，質(zhì)優(yōu)形美，型號(hào)眾多瑞思邁公司擁有一百多位臨床面罩技術(shù)顧問，最先進(jìn)的面罩生產(chǎn)設(shè)備，目前第四代科技水平面罩，更具出類拔萃。MicroFit微調(diào)器，24個(gè)調(diào)整位置供你選擇

49、，適合更多的臉部輪廓，佩戴起來舒適、有效，提高密閉性，無需過渡繃緊頭帶；改良的排氣孔設(shè)計(jì)，降低了噪音，提高了CO2的排出率；雙層硅膠護(hù)墊含彈性空氣技術(shù)，保證了舒適和密閉效果；頭帶透氣性能良好；一次設(shè)定頭帶卡扣，易于摘下面罩；,ResMed面罩的特點(diǎn),簡(jiǎn)式彎頭360旋轉(zhuǎn)，方便管道的走向和位置方向軸便于與管道連接和斷開呼吸機(jī)故障時(shí)，患者可進(jìn)行呼吸 做到了密閉、貼合、舒適、隨心瑞思邁新型系列面罩，在保證質(zhì)量，經(jīng)久耐用的前提下，采

50、用雅致時(shí)尚設(shè)計(jì)風(fēng)格，減少了部件，簡(jiǎn)練、輕巧、安靜，易于操作，清潔、組裝和拆卸。不同的規(guī)格更是滿足了95%以上客戶的需求。,,,,,,,,應(yīng)用改良面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究,時(shí)間：2008年2月-2011年3月北京醫(yī)院RICU、各ICU 、老年病房病例選擇：各種原因所致呼吸衰竭進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣132例，隨機(jī)分為兩組，REDMED面罩治療組（治療組）68例 ， 男56例，女12例，年齡 48-100歲，平均78.8+

51、22.2歲普通面罩治療組（對(duì)照組）64例，男51例，女13例。年齡 46-97歲，平均76.6+20.4歲,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157,兩組患者基本情況比較,基礎(chǔ)病（例）,P>0.05,應(yīng)用改良面罩下無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的療效,治療組/68 對(duì)照組/64總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU時(shí)間(d)

52、 7.3+3.2 14 .6+5.4*總住院時(shí)間(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 *HAP發(fā)生率(%) 4/68 8/64 插管率(%) 2/68 28/64 *住院病死率（%） 2/68 8/64

53、*住院費(fèi)用（萬元) 2.23+0.12 4.23+0.24 失敗率(%) 4/68 28/64 *,,,,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157,應(yīng)用改良面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的并發(fā)癥比較,治療組/68 對(duì)照組/64口咽干燥（例)

54、 4 12 *面罩壓迫和鼻梁 皮膚損傷(例） 1 24 *胃脹氣(例） 2 18 *誤吸(例） 1 4 排痰障礙(例） 8 10 *

55、漏氣(例） 6 32 *不耐受， 恐懼(幽閉癥) (例） 2 18 *睡眠性上氣道阻塞(例） 2 4,,,,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157,結(jié) 論,NIV治療各種病因所致呼吸衰竭療效確切選擇合適的面罩的十分重要?；赗es

56、Med面罩的優(yōu)點(diǎn)，有條件可作為無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的首選面罩，可提高患者的搶救成功律率，避免氣管插管。可以家庭長(zhǎng)期治療各種病因所致慢性呼吸衰竭。,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157,家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療階段無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-,慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重癥哮喘合并COPD　 支擴(kuò) 睡眠呼吸暫停綜合癥 慢性左心功能不全 　　 大面積肺栓賽、

57、ＣＥＰＨ 神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無力，腦血管病等,10年研究結(jié)果,背景：評(píng)價(jià)NIV治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭療效隨機(jī)平行對(duì)照研究時(shí)間：1998年-2010年2月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼吸治療師3名，護(hù)士2名）分組情況：共168例，分為NIV組和對(duì)照組（常規(guī)治療組）入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性高碳酸性呼吸衰竭排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受者研究方法：1、治療前2年和治療后2年自身對(duì)照 2、隨機(jī)分為治

58、療組（NIV治療組）和對(duì)照組（未使用ＮＩＶ組），時(shí)間為２年（２４月）,家庭長(zhǎng)期無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭隨機(jī)對(duì)照研究,長(zhǎng)期家庭NIV可明顯：　　　住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情 血?dú)夥治觯海校幔茫希蚕陆?，ＰａＯ２改?肺功能未下降 生活質(zhì)量

59、評(píng)分改善,方保民等　中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（1）32 ，50 - 54,無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段,有創(chuàng)脫機(jī)失敗長(zhǎng)期上機(jī)-氣管切開--院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)-出院家庭長(zhǎng)期無創(chuàng)呼吸機(jī)治療？總結(jié)病例：舉例說明：56例總結(jié)結(jié)果,NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對(duì)照研究,背景：評(píng)價(jià)NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對(duì)照研究時(shí)間：2000年-2010年3月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼

60、吸治療師3名，護(hù)士2名）入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性II呼吸衰竭氣管切開后上機(jī)3月不能脫機(jī)患者。替代后3天患者出院行家庭治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸患者。研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治療前2月和治療后2月臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)自身對(duì)照,NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效自身對(duì)照研究,治療前 治療后總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RIC

61、U時(shí)間(d) 50.3+6.2 10.6+2.4*住院時(shí)間(d) 60 20.2+2.4 *HAP發(fā)生率(%) 14/56 3/56（5.4%） 失敗率(%) 6/56（10.7%） 住院費(fèi)用（萬元) 16

62、.23+2.12 3.43+0.30** 再次住院例 56/56 6/56（10.7%）,,,,結(jié) 論,長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機(jī)行氣管切開，可應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)替代進(jìn)行治療。 明顯減少住院時(shí)間 減少VAP的發(fā)生 減少死亡率 明顯減輕患病費(fèi)用 再次住院率低 但對(duì)于無自主呼吸患者密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用 增加周轉(zhuǎn)率

63、 增加床位使用率,總 結(jié) 和 展 望,治療呼吸衰竭首選NPPV，無效后改用有創(chuàng)一旦有創(chuàng)治療，需盡快進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，成功后盡快脫機(jī)COPD 、支擴(kuò)患者，PIC一旦出現(xiàn)，盡早脫機(jī)拔管行NIV序貫治療脫機(jī)后對(duì)于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康復(fù)治療面罩改進(jìn)和無創(chuàng)呼吸機(jī)同步性能改進(jìn)對(duì)NIV治療成功與否至關(guān)重要長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴或原發(fā)病不能恢復(fù)患者行氣管切開后，可用無創(chuàng)呼吸機(jī)替代在家庭治療？。但許多方面上，有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

64、的研究資料不足NPPV臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究有待進(jìn)一步開展老年有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療指證仍需探討，拔管指證仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脫機(jī)是否適用還需要探討我們應(yīng)用呼吸機(jī)治療呼吸衰竭的路還很長(zhǎng): 許多問題需要我們?nèi)ヌ接懞脱芯?！我們還需努力！倫理學(xué)的探討？經(jīng)濟(jì)學(xué)探討？ 心理學(xué)？法律? 生活質(zhì)量?jī)?yōu)先？長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴患者是選擇放棄還是維持？? ? ? ？？？,,,謝謝!,自主呼吸試驗(yàn),自主呼吸試驗(yàn)(SBT) 是指運(yùn)用T 管或低

65、水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人,通過短時(shí)間(30 min～2 h) 的動(dòng)態(tài)觀察,以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力,借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的,附2:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)通氣是否超過24小時(shí),試驗(yàn)前評(píng)估,是否通過評(píng)估,是否SBT,選擇SBT方式、持續(xù)時(shí)間,試驗(yàn)過程中有無評(píng)估指標(biāo)異常,第2天,終止試驗(yàn)，充分通氣支持，查找原因,SBT成功，結(jié)合臨床撤機(jī),是,是,是,無,有,否,,SBT 的一般操作

66、流程,試驗(yàn)前評(píng)估(Recommendation from the ACCP-SCCM-AARC Evidence-based weaning guidline task force ),原發(fā)疾病得到控制,PaO2/ FiO2 >150 ～ 200 , PEEP ≤5 ～ 8 cm H2O ( 1 cm H2O =0.098 kPa) ,FiO2 ≤0.4～0.5 ,f/ VT ≤105 ,pH ≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無低

67、血壓;不需要或需要低劑量的血管活性藥物（多巴胺或多巴酚丁胺 < 5ug/kg/min）患者能夠觸發(fā)自主呼吸,SBT的試驗(yàn)方法,T 管試驗(yàn)低水平(5 cm H2O) CPAP低水平(5～7 cm H2O) PSV,T管試驗(yàn),是指將T 管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連,利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體試驗(yàn)成功者大多自主呼吸能力較強(qiáng),其撤機(jī)、拔管成功率較高。Koksal 等報(bào)道與其他試驗(yàn)方式比較,T 管試驗(yàn)方式容易導(dǎo)致呼吸窘

68、迫和應(yīng)激反應(yīng),這與T 管試驗(yàn)時(shí)人工氣道增加呼吸阻力有關(guān)1997年Esteban 等比較T 管試驗(yàn)與低水平(7 cm H2O)PSV 兩種試驗(yàn)方式,研究表明低水平PSV 組試驗(yàn)成功率高于T 管方式組,但48 h 后撤機(jī)成功率兩組無顯著性差異,表明兩種試驗(yàn)方式臨床價(jià)值相當(dāng)。,低水平CPAP,是指將通氣模式改為CPAP ,保持氣道內(nèi)正壓為5 cm H2O ,FiO2 維持不變。目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者和左心功能不全

69、患者選擇該試驗(yàn)方式作SBT 比較適合因低水平CPAP 可維持COPD 患者小氣道開放、對(duì)抗PEEPi 引起的呼吸功增加 ;可降低左心功能不全患者的左心負(fù)荷,使試驗(yàn)更加安全、試驗(yàn)成功率更高,但拔管后存在心衰的危險(xiǎn),低水平PSV,低水平PSV 是指將通氣模式改為PSV ,壓力支持水平保持在5～7 cm H2O ,FiO2 維持不變?cè)撛囼?yàn)方式和低水平CPAP 都是在帶機(jī)狀態(tài)下進(jìn)行,屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式,如果需終止試驗(yàn),能以極快的速度返回試驗(yàn)前