無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣進(jìn)修呼吸治療師

1、無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所羅祖金,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離常見問題及處理,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,NPPV概念,呼吸回路：?jiǎn)位芈肺鼩饣芈罚汉粑苈?，面罩，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩

2、之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機(jī)協(xié)調(diào)性有關(guān),無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較,NPPV:無(wú)需氣管插管,減少VAP等并發(fā)癥 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 間歇通氣（易上易下）容易脫機(jī),無(wú)法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),NPPV:漏氣通氣,故意漏氣與非意漏氣漏氣監(jiān)測(cè)與漏氣補(bǔ)償漏氣對(duì)通氣的影響降低通氣效果人-機(jī)同步性

3、下降惡性循環(huán),漏氣分布,故意漏氣(intentional air leak),,非故意漏氣(unintentional air leak),總漏氣 (total air leak),,呼氣孔,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖,空氣過濾,,大氣,,,,,,,,壓力控制閥,氣體釋放閥,高流低壓供氣系統(tǒng),無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(1),流速補(bǔ)償,0,0,初始基線,調(diào)整后基線,漏氣量增加,,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償(2),基線下移,根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線,基

4、線上升,基線不變,潮氣量補(bǔ)償,,,NPPV在呼吸支持中的地位,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,,,非機(jī)械通氣,NPPV臨床價(jià)值,對(duì)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的影響早期干預(yù)有創(chuàng)替代早期拔管緩解期輔助對(duì)機(jī)械通氣地點(diǎn)的影響從ICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭其他輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等,———上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī),NPPV臨床療效,即時(shí)效應(yīng)改善通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀降低呼吸負(fù)荷緩解呼吸肌疲勞 遠(yuǎn)期指標(biāo)降低氣管插管需求率減少有創(chuàng)

5、通氣時(shí)間及并發(fā)癥減少住ICU和住院時(shí)間降低病死率及住院費(fèi)用,即時(shí)效應(yīng)改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀降低呼吸負(fù)荷緩解呼吸肌疲勞長(zhǎng)期指標(biāo)增強(qiáng)活動(dòng)耐力改善睡眠和生活質(zhì)量,急性呼衰,慢性呼衰,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離常見問題及處理,,,兩種呼吸機(jī)性能比較,大型

6、與小型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)比較,醫(yī)院對(duì)NPPV呼吸機(jī)的要求,能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60L/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報(bào)警,短的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式）呼吸暫停報(bào)警內(nèi)置電池可維持1小時(shí)以上控制面板有蓋或鎖定功能簡(jiǎn)易控制按鈕,基本要求,高級(jí)要求,BTS. Thorax 2002;57

7、;192-211.,常配通氣模式,CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV,空氣過濾器,NPPV呼吸機(jī)配件:空氣過濾裝置,,面罩選擇,鼻罩,口鼻罩,全面罩,頭盔,不同類型,不同材質(zhì),關(guān)于面罩的研究,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829,面罩的選擇的依據(jù),死腔量耐受性漏氣量,各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果,死腔量,面罩越大，死腔越大鼻 罩：11

8、0～190ml口鼻罩：220～500ml 面罩越大，呼吸肌做功↑,頭盔與全面罩,Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:74–81,耐受性,面罩大小面罩材質(zhì)面罩設(shè)計(jì)接觸部位頭帶種類使用方便性接觸壓力,面罩大小選擇,,材質(zhì)的改進(jìn),,,,面罩設(shè)計(jì)的改進(jìn),,,,接觸壓力,材質(zhì)操作壓迫部位,常用面罩的比較,優(yōu)點(diǎn)不易誤吸死腔量較小方便進(jìn)食、交流缺點(diǎn)經(jīng)口漏氣口鼻咽干

9、燥鼻腔阻力較高形成鼻竇炎,優(yōu)點(diǎn)經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好缺點(diǎn)死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進(jìn)食、說話呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息,鼻罩,口鼻罩,Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829,安全性改進(jìn),,選擇方法,選擇性試用ARF患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩,BTS. Thorax，2002，57:192–211,呼氣裝置,,平臺(tái)型呼氣閥,漏氣量恒

10、定,側(cè)孔及靜音呼氣裝置,漏氣量隨壓力的增大而增大,不同呼氣裝置漏氣量的測(cè)定,4 6 8 10 12 14 16 18 20,呼氣裝置應(yīng)用原則,側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時(shí)可常規(guī)應(yīng)用消毒簡(jiǎn)單不易變形平臺(tái)閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時(shí)應(yīng)用影響排氣效果影響人機(jī)同步性開機(jī)前自檢，不宜在不同呼吸機(jī)上混用,,FiO2,氧流量對(duì)氧濃度的影響,Thys F, et al. Eur Respir J 20

11、02; 19: 653–657,FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2與Flow無(wú)對(duì)應(yīng)刻度最高FiO2＜50-60%,吸氧管位置對(duì)氧濃度的影響,不同壓力水平對(duì)氧濃度的影響,,,,,呼氣閥位置對(duì)氧濃度的影響,Schwartz AR, et al. Respir Care 2004;49(3):270–275,,,,,吸氧濃度的影響因素,氧流量的大小吸氧管的位置壓力支持水平漏氣量大小呼氣閥的位置,Hess DR

12、, et al. Respir Care 2004;49(7):810–829,測(cè)壓管,測(cè)定管路內(nèi)壓力始終置于管路上方，避免進(jìn)水兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接防止水分入侵主機(jī)定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo),,,NPPV溫濕化,濕化目的保護(hù)上氣道加強(qiáng)痰液引流效果判斷面罩處少量水滴出現(xiàn)目標(biāo)溫度：30-32℃,,,MR410,,,,,床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理,,主動(dòng)加溫濕化器,MR410 MR

13、850,,MR850,34 ℃, 32mg/L,31 ℃, 32mg/L,CO2重復(fù)呼吸,面罩型機(jī)械通氣單回路機(jī)械通氣,改善重復(fù)呼吸的措施,應(yīng)用死腔小的面罩呼氣口置于面罩上使用平臺(tái)閥使用較高水平EPAP吸氧管位于面罩上將面罩上漏氣孔打開,Ferguson GT, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):1126–1135Hess DR, et al. Respir Care

14、 2004;49(7):810–829,面罩改進(jìn)對(duì)通氣效果的影響,陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離相關(guān)問題及處理,NPPV應(yīng)用指征,禁忌證病種選擇應(yīng)用時(shí)機(jī),NPPV禁忌證,心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力

15、昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻,NPPV相對(duì)禁忌證,無(wú)法配合NPPV緊張、不合作或精神疾病嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持,NPPV在不同疾病中的推薦級(jí)別,AECOPD的病理生理改變,呼吸負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低氣道阻力增加,呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）&

16、; 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼吸肌疲勞支氣管-肺部感染加重病情,NPPV在AECOPD患者中的作用,改善通氣和氧合減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸發(fā)吸氣時(shí)正壓輔助,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一),輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率,—Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 1

17、51:1799-1806.—Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.—Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):1636–1642.—Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.—Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.,早

18、期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組,,對(duì)照組及NPPV組病人入選時(shí)情況,Chin Med J，2005，118(24):2034-40.,PaCO2在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,RR在兩組之間的比較,Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40.,氣管插管率,Chin Med J ,

19、 2005, 118(24):2034-40.,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）,病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重降低氣管插管率,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率： 52%機(jī)械通氣時(shí)間：16±19 d vs 15±21 d p=0.3

20、0 住ICU時(shí)間 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IMV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IMV）,NPPV失敗率： 40/64（62.5%）機(jī)械通氣時(shí)間：10±

21、;8 d vs 12±3 d p=0.39住ICU時(shí)間： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.012病死率： 8% vs 17% p=0.14,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三),病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間（1-2 h）試用NPPV若1-2小時(shí)后血?dú)狻⑸裰?/p>

22、無(wú)明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣,NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四),對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者：不宜行NPPV嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（Kelly評(píng)分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達(dá)50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用,NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證,晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達(dá)到下列指標(biāo)之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時(shí)，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為

23、50～54mmHg，1年時(shí)間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上,NPPV在撤機(jī)過程中的應(yīng)用,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV輔助撤機(jī),拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,研究對(duì)象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為 NPPV組常規(guī)治療組,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit

24、 Care Med,2006,173:164–170,研究結(jié)果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170,拔管后出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用,研究對(duì)象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機(jī)分組NPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療研究結(jié)果結(jié)果兩組插管率無(wú)差異 （48% vs 48%）ICU內(nèi)死

25、亡率 （25% vs 14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（12h vs 2.5h，p=0.02）,Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60,正確選擇應(yīng)用時(shí)機(jī),合并再插高危因素高齡APACHE II較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無(wú)力不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗存在一個(gè)以上合并癥上氣道阻塞,出現(xiàn)呼衰時(shí)補(bǔ)救性應(yīng)用NPPV效果較

26、差延誤插管時(shí)機(jī)增加死亡率,拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用,×,√,NPPV輔助AECOPD撤機(jī),有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣的概念,正 壓 通 氣,有創(chuàng)正壓通氣,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,,早期拔管,,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的臨床價(jià)值,縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少VAP的發(fā)生 AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管,以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)

27、創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心協(xié)作組,,PIC,“肺部感染控制窗（PIC Window)”概念,,,出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)：痰液引流已得到解決 但仍存在呼吸肌疲勞,VAP,原發(fā)感染,肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低同時(shí)至少伴有下述

28、指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3 或較前下降2000個(gè)/mm3以上 體溫較前下降并低于38?C ——對(duì)支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點(diǎn)行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律,感染誘發(fā)AECOPD插管患者,積極抗感染有創(chuàng)通氣,序貫撤機(jī)組：拔管、改用無(wú)創(chuàng)通氣,常規(guī)撤機(jī)組：繼續(xù)有創(chuàng)通氣,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),撤機(jī),,出現(xiàn),,,達(dá)到,PIC窗,不出現(xiàn),,,排 除,,隨機(jī)分組,,研究流

29、程,序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對(duì)比,心源性肺水腫呼衰發(fā)生機(jī)制,換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降,發(fā)生呼衰的種類,輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭,NPPV對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗,前負(fù)荷降低靜

30、脈回流障礙肺血管阻力增加后負(fù)荷降低（后負(fù)荷=室內(nèi)壓-室外壓）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）,NPPV對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,NPPV改善呼吸窘迫癥狀,NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:1432–1437,NPPV降低病死率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,NPPV降低氣管插

31、管率,Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30,CPAP和S/T比較—插管率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,CPAP和S/T比較—病死率,Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43,NPPV治療急性心源性肺水腫,CPAP與S/T療效相當(dāng)首選CPAP不存在人機(jī)同步問題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2

32、＞45mmHg，呼吸困難不緩解,免疫抑制疾病的特點(diǎn),免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等易并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高,Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240,免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率,,有創(chuàng)通氣病死率高,迄今僅有的兩項(xiàng)RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%,Hillbert G. Clin Pulm Med 2004;11: 17

33、5–182,什么是VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？ 還是人工氣道相關(guān)肺炎？,Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028,NPPV優(yōu)勢(shì),……….沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥……….,,,避免氣管插管,,減少VAP,,,降低病死率,NPPV對(duì)治療效果的改善,Antonelli M. JAMA, 2000,283:235-241,NPPV對(duì)治療效果的改善,,,,Hilbert G. N Engl J

34、Med 2001;344:481-7,NPPV應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管 有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全,NPPV應(yīng)用原則,審視地對(duì)待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗(yàn)較多的病種短時(shí)間試用（1-2小時(shí)）密切監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備好“無(wú)創(chuàng)→有創(chuàng)”,NPPV失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo),漏氣明顯APACHE II≥29GCS≤11人機(jī)不同步

35、耐受性差PH＜7.25RR≥35次/分,ALI/ARDSSAPS II≥35代酸1h后PaO2/FiO2 ≤146肺炎嚴(yán)重低氧休克,COPD,低氧性呼吸衰竭,Hill NS. Crit Care Med，2007；35:2402–2407,NPPV成功的可能性較大,神志清楚、依從性好氣道保護(hù)能力較強(qiáng)整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時(shí)）的治療反應(yīng)較好,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器

36、、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證無(wú)創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離相關(guān)問題及處理,儀器準(zhǔn)備,呼吸機(jī)維護(hù)，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機(jī)自檢,患者教育,接受無(wú)創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣提

37、醒咳痰允許飲水、進(jìn)食、必要的交流教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩教會(huì)家屬如何監(jiān)測(cè)通氣效果,適應(yīng)性連接,患者體位 半臥位，讓患者胸廓舒展三個(gè)步驟 1、將面罩正確置于患者面部 2、連接、開動(dòng)呼吸機(jī) 3、正確地用固定帶固定鼻/面罩 ——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣,,,,模式選擇,CPAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對(duì)較差Ⅱ型呼吸衰竭,參數(shù)調(diào)節(jié),EPAP:4c

38、mH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD),5-10min逐步上調(diào)至目標(biāo)水平,其他參數(shù),Trise:IPAP上升時(shí)間Tinsp:控制通氣時(shí),吸氣時(shí)間F:控制通氣頻率,床旁監(jiān)測(cè)內(nèi)容

39、,床旁監(jiān)測(cè)重點(diǎn),鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機(jī)同步性判斷患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否及時(shí)切換 通氣效果——及時(shí)監(jiān)測(cè)、交流與調(diào)整,NPPV成功的表現(xiàn),感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,NPPV失敗的表現(xiàn),病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)鉄o(wú)明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、

40、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴(yán)重不耐受血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)惡化,NPPV撤離,無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間撤離方法儲(chǔ)氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代,內(nèi)容提綱,無(wú)創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)通氣的操作儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離常見問題及處理,NPPV常見問題及處理,人機(jī)

41、協(xié)調(diào)性不良反應(yīng),人機(jī)協(xié)調(diào)性的改善,加強(qiáng)患者教育加強(qiáng)人機(jī)同步性選擇合適的連接方式規(guī)范操作規(guī)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè),加強(qiáng)患者教育,禁止對(duì)患者不做交待就應(yīng)用NPPV操作者切身感受，促進(jìn)患者理解,人機(jī)不同步原因,吸呼氣觸發(fā)不良模式參數(shù)設(shè)置不合理漏氣,人機(jī)不同步的處理,吸呼氣觸發(fā)不良應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)(如Vision)選擇同步性能較好的模式(如PSV+PEEP)合理使用PEEP模式參數(shù)設(shè)置不合理給予足夠的壓力支持水平根據(jù)

42、患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間,漏氣的處理,關(guān)于呼吸機(jī)的處理漏氣量盡量少于30L/min有創(chuàng)呼吸機(jī)兼作無(wú)創(chuàng)時(shí)，盡量減少漏氣不同品牌呼吸機(jī)呼氣裝置避免混用大量漏氣難以避免時(shí)，考慮改為T模式,漏氣的處理,關(guān)于患者的處理更換合適類型和尺寸的面罩用鼻罩時(shí)使用下頜托協(xié)助封閉口腔急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩維持合適的面罩張力缺齒患者盡量佩戴假牙在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布,不良反應(yīng),口鼻咽干燥

43、面罩壓迫胃腸脹氣誤吸,排痰障礙睡眠時(shí)低通氣氣壓傷恐懼（幽閉癥）,口鼻咽干燥,常見情況張口呼吸使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣患者分鐘通氣量較高防治對(duì)策閉口經(jīng)鼻吸氣間斷飲水主動(dòng)加溫濕化器加熱導(dǎo)絲的加溫濕化器，可避免水滴在管道內(nèi)沉積間斷開關(guān)濕化器,面罩壓迫及鼻面部皮膚損傷,選用合適類型和大小的材質(zhì)較好的面罩?jǐn)[放好面罩位置調(diào)整好合適的固定張力間斷松開面罩輪換使用不同類型和大小的面罩在鼻面部面罩壓迫處貼保護(hù)膜,胃腸脹氣

44、,常見情況患者反復(fù)吞氣張口呼吸上氣道壓力超過食道賁門壓力防治對(duì)策避免吸氣壓力過高(＜25cmH2O)間斷應(yīng)用NPPV留置胃管持續(xù)引流避免碳酸飲料攝入矚患者閉口經(jīng)鼻吸氣胃腸道術(shù)后患者，盡量避免使用,誤吸,應(yīng)保持合適的體位（要求30-45°）避免過飽飲食和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物；在發(fā)生返流或嘔吐后，將患者頭偏向一側(cè)返流或誤吸高?；颊撸M量避免使用,排痰障礙,間斷將面罩拆開并且鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽咳痰吸痰管經(jīng)鼻

45、或口咽通氣道吸痰氣管鏡吸痰對(duì)其應(yīng)保證足夠的液體入量少量多次飲水應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器胸部物理治療以輔助排痰,睡眠時(shí)低通氣,常見情況類似阻塞性睡眠呼吸暫停的表現(xiàn)吸氣時(shí)間縮短、潮氣量減小處理措施睡眠時(shí)提高PEEP水平，睡醒后返回頭部側(cè)偏,氣壓傷,對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕以維持基本通氣為目標(biāo)不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力,恐懼(幽閉癥),口鼻罩時(shí)恐懼心理處理措施合適的溝通和解釋通常能減輕或消除恐懼