無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用孫兵

1、無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所孫 兵,急性呼吸衰竭：具有很高的病死率,有創(chuàng)通氣的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%國(guó)外ALI/ARDS：49.4％/57.9％國(guó)內(nèi)上海ARDS：68.5%重癥院外獲得性肺炎（CAP）：22-54%院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：33-70%接受有創(chuàng)通氣免疫抑制患者：50-90%,呼吸衰竭高病死率,疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜有效的

2、治療手段有限原發(fā)病治療呼吸支持技術(shù),常規(guī)呼吸支持手段的局限性,普通氧療不能提供正壓支持有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）成本高：對(duì)通氣設(shè)備及監(jiān)護(hù)條件要求高操作技術(shù)復(fù)雜無(wú)法早期干預(yù)并發(fā)癥：VAP,無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)彌補(bǔ)傳統(tǒng)手段之不足,容易推廣應(yīng)用：成本低，操作簡(jiǎn)單提供早期正壓呼吸支持減少/避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥,無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應(yīng)運(yùn)而生,80年代:CPAP治療OSAS89年:Meduri應(yīng)用BiPAP治療急性呼吸衰竭

3、90-92年:陳榮昌/鈕善福治療重癥AECOPD97年:王辰提出序貫通氣的概念2000年:國(guó)內(nèi)開始第一個(gè)多中心RCT2001年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見2009年:學(xué)會(huì)推出NPPV操作意見（第2版）,NPPV臨床應(yīng)用科室,ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……,NPPV臨床應(yīng)用價(jià)值,不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全——早期干預(yù)：拓展了機(jī)械通氣的內(nèi)涵解決部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭——替代治療：減少了IPPV的應(yīng)用

4、,NPPV在呼吸支持技術(shù)中的定位,普通氧療,IPPV,,,早期干預(yù),替代治療,如何成功應(yīng)用NPPV,應(yīng)用指征的把握：當(dāng)用則用對(duì)禁忌證的認(rèn)識(shí)宜早不宜晚規(guī)范操作技術(shù)：物應(yīng)其用,NPPV禁忌證/相對(duì)禁忌證,,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情況差誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴(yán)重器官功能障礙面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻,NPPV應(yīng)用指征與范圍,早期應(yīng)用AECOPD，心

5、源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預(yù)防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DO NOT INTUBATE）,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IPPV）,NPPV失敗率： 52%機(jī)械通氣時(shí)間：16±19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU時(shí)間 ： 22±19 d vs 21±2

6、0 d p=0.21致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情況對(duì)比,主要結(jié)果對(duì)比（NPPV vs IPPV）,NPPV失敗率： 40/64機(jī)械通氣時(shí)間：10±8 d vs 12±3 d p=0.39住ICU時(shí)間： 13

7、77;8 d vs 15±3 d p=0.43并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.01病死率： 8% vs 17% p=0.14,Scala對(duì)153例COPD患者進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙（評(píng)分大于３分）患者，應(yīng)用NPPV的死亡率則高達(dá)50%,,Chest，2005;128;1657-1666,NPPV治療AECOPD,對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒

8、（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。 [推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。 [推薦級(jí)別：C級(jí)]對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者

9、不宜行NPPV。[推薦級(jí)別：D級(jí)],急性心力衰竭（AHF）發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制,I型（輕）及II型呼吸衰竭（重）換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓通氣功能障礙限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，肺不張， 肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通氣：氣道水腫氧耗增加,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制,改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張——V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改

10、善減少呼吸做功：降低氧耗,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制,降低后負(fù)荷：心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān),,T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF,改善心臟工作環(huán)境氧合及通氣改善降低心臟前負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷為嗎啡、安定等藥物的使用保駕,,,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.,,,Mehta

11、S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.,,,,,,,Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129–S139,,無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段!,無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)禁忌證盡早應(yīng)用較明顯呼吸困難或/和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳對(duì)伴有CO2潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī),男性，45歲,腎移植術(shù)后3月，PCP,9-6,9-7,

12、9-20,男性，45歲, PCP，腎移植術(shù)后3月,最終死于VAP以及氣壓傷,文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：免疫抑制患者行有創(chuàng)通氣的存活率,,有創(chuàng)通氣病死率高,系統(tǒng)回顧（System review)干細(xì)胞移植術(shù)后接受IPPV的患者病死可能性： 82%-96%若合并肝臟及腎臟功能不全，病死的可能性增高為： 98%-100% —Blood.2001;98:3234-3240,有創(chuàng)通氣病死率高,“在迄今為止完成的兩

13、項(xiàng)針對(duì)免疫抑制患者應(yīng)用機(jī)械通氣的RCT中均發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達(dá)100%” Hillbert G, et al. Clin Pulm Med 2004;11: 175–182. Antonelli M,et al. JAMA. 2000;283(2):235-41. Hilbert G, N Engl J Med, 2001, 344:481-487.,關(guān)于VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎？ 還是人工氣道相關(guān)肺

14、炎？ Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028.,男性，50歲,腎移植術(shù)后2月，CMV感染,MOF,1-8,1-9,NPPV治療,NPPV:FiO2 1.0,IPAP 16cmH2O, EPAP10cmH2O血?dú)猓簆H 7.338, PO2 62mmHg, PCO2 33mmHg,患者預(yù)后,2-22,NPPV:50天轉(zhuǎn)出ICU好轉(zhuǎn)出院,男性,41歲,腎移植術(shù)后3月,Venturi

15、mask:FiO2 50％pH 7.45，PCO2 34，PO2 47NPPV for 9days,4-5,NPPV失敗,4-15,4-14,,in 200 non-HIV immunocompromised patients：delay (>5 days) in establishing a specific diagnosis were associated with higher mortality (OR, 3.4)

16、 Ana Rano, CHEST 2002; 122:253–261.,經(jīng)有創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查,病例,女，61歲,干燥綜合征，系統(tǒng)紅斑狼瘡，間質(zhì)性肺炎因“發(fā)熱、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住風(fēng)濕免疫科長(zhǎng)期口服激素（美卓樂(lè)25mg/d）及免疫抑制劑（驍悉 0.5 tid）8月18日呼吸困難加重，發(fā)熱，體溫39 ℃ABG（FiO2 50％）: pH 7.56 PO2 35.8 PCO2 30.

17、3,2006-8-18,,2006-8-21,2006-8-22,2006-8-24,2006-8-21,拔管前情況,,拔管前后變化,9.15轉(zhuǎn)至綜合科病房，9.29日出院,免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略,靈活選擇NPPV與IPPVNPPV：避免氣管插管的一線治療，輔助早期拔管 IPPV：NPPV的補(bǔ)救手段，保障氣管鏡檢查的安全,Rocker GM,et al.Chest 1999;115:173–177,,Success ra

18、te ：66%Survival (ICU and hospital) for the 10 patients was 70%,NPPV for ALI/ARDS,Observational cohort study,2 ICU54/79 ALI/ARDS initially treated with NPPV70.3% failed NPPVNPPV failure predicted by:Shock: all 19 pat

19、s with shock failed to NPPVMetabolic acidosis:7.37 (7.26–7.43) vs 7.39 (7.32–7.45)Severe hypoxemia:112 (70–157) vs 147 (118–209),critical care,2006;10:R79,,Design: Prospective, multiple-center cohort studySetting: 3

20、European ICU having expertise with NPPVPatients: Between March 2002 and April 2004479 patients with ARDS were admitted to the ICU332 ARDS patients were already intubated147 were eligible for the study,Crit Care Med 2

21、007; 35:18–25,,,Avoided intubation in 79 patients (54%) Less VAP: 2% vs 20%, p 34 PaO2/FIO2 <175 after 1 hr of NPPV,,,,ALI/ARDS登記研究流程,NPPV干預(yù)ALI研究流程,NPPV干預(yù)ARDS研究流程,第一部分 ALI/ARDS登記研究,研究場(chǎng)所與人員要求,SICU/MICUBiPAP Vision，

22、美國(guó)偉康公司專人負(fù)責(zé)：具有應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn),NPPV干預(yù)ALI入選標(biāo)準(zhǔn),有明確的ALI誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤(rùn)影沒有左房高壓的臨床證據(jù),NPPV干預(yù)ARDS入選標(biāo)準(zhǔn),符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的ARDS誘因急性起病，具有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤(rùn)影沒有左房高

23、壓的臨床證據(jù)呼吸頻率（RR）≥35次/分有明顯的輔助呼吸肌收縮或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),排除標(biāo)準(zhǔn),超過(guò)70歲或小于18歲PaCO2＞50mmHgGlasgow評(píng)分＜11上氣道或頜面部損傷無(wú)力排痰嚴(yán)重腹脹拒絕接受NPPV不能很好配合或面罩不適,氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募∪毖獓?yán)重的臟器功能不全Marshall評(píng)分≥3或SOFA評(píng)分≥3預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月心肺復(fù)蘇后嚴(yán)重慢性肺疾病,,ALI/ARDS流行病學(xué)基本

24、情況,主要研究結(jié)果:NPPV干預(yù)ALI,Flow Diagram of the Trial,,Demographic and baseline physiologic data,Respiratory Rate between groups,PaO2/FiO2 between groups,Clinical outcomes,Need for intubation,P=0.015,Actual intubation rate,P=0.0

25、42,Kaplan-Mierer estimates of probability of the need for EI,Log Rank P=0.030,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.04 (0.00-0.23),Mortality in ICU/hospital,P=0.085,Kaplan-Mierer estimates of probability of mortality

26、,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.03 (0.00-0.58),Organ failure,? P<0.05,主要研究結(jié)果:NPPV干預(yù)ARDS,Demographic and baseline physiologic data,Endotracheal intubation,NPPV avoid EI 7/14,Mortality in ICU/hospital,P=0

27、.224,NPPV治療ALI/ARDS應(yīng)用指征,NPPV治療ALI：無(wú)禁忌證ALI患者一線治療手段迅速改善患者的呼吸形式，避免氧合狀況的惡化避免插管，降低有創(chuàng)通氣的需求減少臟器衰竭的發(fā)生有可能改善預(yù)后NPPV治療ARDS：無(wú)禁忌癥ARDS患者可部分替代IPPV可使大約50%的患者避免插管對(duì)于NPPV失敗患者，如能及時(shí)插管，并不加重患者的病情,NPPV治療肺葉切除術(shù)后病人,Am J Respir Crit Care Med.

28、 2001;164(7):1231-5,NPPV治療胸腹主動(dòng)脈術(shù)后病人,p=0.048,Length of hospital stay(Days),CHEST 2005; 128:821–828,NPPV治療胸腹主動(dòng)脈術(shù)后病人,CHEST 2005; 128:821–828,NPPV應(yīng)用指征與范圍,早期應(yīng)用AECOPD，心源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預(yù)防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DO NOT I