無創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭

1、無創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭,復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾,機(jī)械通氣的機(jī)理,建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣,機(jī)械通氣的作用,改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流,呼吸衰竭的治療手段,單純藥物治療效果差氣管插管和氣管切開治療效果肯定創(chuàng)傷大并發(fā)癥多經(jīng)面(鼻)罩機(jī)械通氣治療無創(chuàng)并發(fā)癥少效果？負(fù)壓通氣效果有限,C

2、OPD的機(jī)械通氣治療,1991年~2001年5月264例COPD患者根據(jù)通氣設(shè)備和技術(shù)的變化分4個階段并與人工氣道機(jī)械通氣比較,P－V曲線,,,,FRC,,,,,,,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會少陡直段的容量是肺組

3、織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,高位平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,UIP的位置,跨肺壓 35～50cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的85～90％相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)

4、<20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml,COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積,TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉

5、 氣道阻塞,,,,下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段－對抗陷閉,選擇PEEP«PEEPiPEEP＝PEEPi額外呼吸功＝0額外同步時間＝0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時間,改善手段－減輕阻塞,增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充

6、氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄,VA－PaCO2曲線,,,,,,,,,,,,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1= VA2VA1:△PaCO2 =70VA2 :△PaCO2 =20,PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理,氣道陷閉 氣道阻塞,,,,下游氣

7、道 等壓點 上游氣道 肺泡,,,下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡,,,PEEPi=10,PEEPi=10,COPD患者PEEPi形成的機(jī)理,氣道陷閉50%~85%氣道阻塞15％~50%,COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則,兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300～400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始-改善呼吸形式穩(wěn)定-PEEP

8、對抗PEEPi的50~85%,效果－面罩通氣有效率,時間 面罩類型 呼吸機(jī) 通氣技術(shù) 成功率91-92 國產(chǎn)橡膠氣囊 性能差 強(qiáng)制性 45.5%93 進(jìn)口塑料氣囊 性能一般 強(qiáng)制性 70.6%94-95 改進(jìn)塑料氣囊 性能好 符合要求 81.3%99 -01 硅膠

9、面膜氣囊 性能好 符合呼吸生理 85.5%,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代 氣管切開+MV 65% “七五”期間 鼻插管+MV 25% “八五”期間 面罩+MV 21%

10、 1999-2000 面罩MV完善期 15%,與鼻氣管插管相比用面罩進(jìn)行機(jī)械通氣的優(yōu)點,“七五”期間 “八五”期間 1999年-2000年 鼻插管 面罩通氣 改良面罩通氣機(jī)械通氣時間 14天 9天

11、 7天住院時間 45天 29天 21天住院費用 4.3萬 2.18萬 1萬護(hù)理時間 38% 24% 15%院內(nèi)感染 49％ 7％ 6％呼吸機(jī)依賴

12、 43％ 11％ 8％,影響面罩通氣的因素,設(shè)備及技術(shù)因素面罩及固定方法呼吸機(jī)呼吸模式的選擇通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)氧流量及濃度的調(diào)節(jié)非技術(shù)因素患者的選擇,面罩和通氣技術(shù)的改進(jìn),時間 鼻梁部糜爛 依從性91~92 27% 36%93 12%

13、 60%94~95 7% 83%99~00 0% 88%,呼吸機(jī),時間 類型 性能 價格 91~92 非同步. 小型 非常差 <1萬 93 同步. 大型

14、 一般 15~20萬94~95 同步好. 大型 性能好 20~30萬99~0 小型BiPAP 性能非常好 <10萬,現(xiàn)代BiPAP呼吸機(jī),強(qiáng)大的漏氣補償功能完善的自動跟蹤技術(shù)最適合無創(chuàng)性面罩通氣,Auto-Trak Sensitivity? - 漏氣補償 方式二 => 流速調(diào)節(jié),,初始基線 (Vleak),,,,圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP

15、 to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,,,病人流速曲線,,在曲線交叉點向IPAP觸發(fā),益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化,吸氣觸發(fā)與吸呼氣轉(zhuǎn)換的概念,Auto-Trak技術(shù),自動跟蹤每一次呼吸過程最大限度地實現(xiàn)人機(jī)同步自動跟蹤和監(jiān)測每一次漏氣的程度最大限度地完成漏氣補償,吸氣觸發(fā)方式,可變的流速觸發(fā)可變的容量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā),吸呼氣轉(zhuǎn)換方式,可變的流量觸發(fā)可變的形態(tài)觸發(fā),操作技術(shù),時間 通氣

16、技術(shù) 耐受性91-92 強(qiáng)制性 非常差93 一定強(qiáng)制性 一般 94-95 符合要求 較好99-00 符合呼吸生理 非常好,心原性肺水腫的機(jī)械通氣治療,,肺水腫的常見因素,心臟本身病變所致心功能不全輸液過多外科手術(shù)后高血壓患者胸腔負(fù)壓過高大氣道阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管

17、過細(xì)嚴(yán)重肺間質(zhì)病變胸腔抽液,肺水腫的主要病理生理,影響氣體交換低氧血癥胸腔負(fù)壓顯著增加加重水腫和氣體交換障礙加重心臟后負(fù)荷血壓不穩(wěn)定,心臟后負(fù)荷,左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝心室內(nèi)壓－胸腔內(nèi)壓正常心室內(nèi)壓≈血壓正常胸腔內(nèi)壓＝-5mmHg正常左心室后負(fù)荷≈血壓,胸腔負(fù)壓顯著增加對心臟的影響,顯著增加后負(fù)荷不能增加前負(fù)荷,胸腔負(fù)壓與后負(fù)荷的關(guān)系,正常胸腔負(fù)壓后負(fù)荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負(fù)壓(-5mmHg)＝1

18、05mmHg顯著增加的胸腔負(fù)壓后負(fù)荷＝血壓(100mmHg)－胸腔負(fù)壓(-15mmHg)＝115mmHg胸腔負(fù)壓導(dǎo)致后負(fù)荷增加10mmHg,后負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系,后負(fù)荷下降－心輸出量增加,,,,,后負(fù)荷,心輸出量,胸腔負(fù)壓與前負(fù)荷的關(guān)系,低水平的胸腔負(fù)壓前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓隨胸腔負(fù)壓的增大前負(fù)荷維持不變,胸腔負(fù)壓與回心血流量的關(guān)系,胸腔負(fù)壓的顯著增大將導(dǎo)致胸腹交界部位靜脈的塌陷－限流效應(yīng),,,,胸腔

19、負(fù)壓,回心血流量,限流效應(yīng),前負(fù)荷與心輸出量的關(guān)系,低水平心輸出量隨前負(fù)荷的增加而增大高水平心輸出量保持穩(wěn)定,,,,前負(fù)荷,CO,胸腔負(fù)壓顯著增大,前負(fù)荷基本不變、后負(fù)荷顯著增大心輸出量下降肺水腫加重氣體交換障礙進(jìn)一步加重,機(jī)械通氣的作用－1,肺泡內(nèi)壓增加胸腔和間質(zhì)負(fù)壓下降肺水腫減輕改善氣體交換,機(jī)械通氣的作用－2,胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降如從胸腔負(fù)壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負(fù)荷下降10mmHg，

20、而無需血壓下降?；匦难髁亢颓柏?fù)荷無明顯影響心輸出量增加血壓改善舒張期心室充盈量下降冠脈供血改善,機(jī)械通氣的作用－2,比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量,通氣方式,首選經(jīng)面罩機(jī)械通氣患者神志清，容易配合面罩通氣迅速改善心功能比較容易改善氣體交換通氣時間短,人工氣道的選擇,心電活動嚴(yán)重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重低氧血癥出現(xiàn)高碳酸

21、血癥嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜－肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流,撤機(jī),逐漸撤機(jī)突然撤機(jī)容易導(dǎo)致后負(fù)荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生撤機(jī)失敗,面罩通氣對哮喘的價值,危重哮喘患者2/3死于機(jī)械通氣前。面罩通氣可使氣道痙攣為主的患者避免氣管插管。面罩通氣可為氣道炎癥為主的患者贏得時間。,面罩通氣對ALI的價值,非感染因素誘發(fā)者首選鼻罩通氣感染因素誘發(fā)者首選人工氣道機(jī)械通氣,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,共同治療：減肥、避免加重上

22、氣道阻塞的因素大部分首選CPAP或BiPAP機(jī)械通氣少部分選擇手術(shù)治療,神經(jīng)－肌肉疾病,神志不清或咳痰不暢者首選人工氣道大部分患者可首選面罩,面罩通氣對上腹部手術(shù)患者的價值,術(shù)前預(yù)防術(shù)后鞏固和支持治療,家庭機(jī)械通氣,COPD患者最有效的措施吸氧家庭面罩通氣神經(jīng)科患者肺功能嚴(yán)重?fù)p害患者心功能嚴(yán)重?fù)p害患者,面罩通氣的應(yīng)用范圍,預(yù)防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰

23、發(fā)生康復(fù)治療 COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等 治療急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等,禁忌證,面型不配氣道分泌物過多一般情況較差咳嗽反射較弱通氣不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定,無創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療呼吸衰竭技術(shù),1998年獲得上海市臨床醫(yī)療成果獎三等獎1999年度衛(wèi)生部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎2000年獲得上海市優(yōu)秀研究生成果獎已列入衛(wèi)生部推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)

24、《十年百項計劃》項目之一硅膠面膜通氣面罩已獲得國家專利中華呼吸學(xué)會重點推廣項目,面罩機(jī)械通氣的發(fā)展趨勢,早期應(yīng)用呼吸衰竭的一線治療手段走向社區(qū)和家庭,BiPAP呼吸機(jī)面罩通氣程序,,準(zhǔn)備,檢查呼吸機(jī)是否能正常運轉(zhuǎn)更換濾網(wǎng)檢查聯(lián)接管，避免漏氣長時間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng),調(diào)整呼吸機(jī),初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵(PSV)EPAP：最低位置IPAP：5~6 cmH2O,聯(lián)接,聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右固定

25、面罩：使患者感覺舒適聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī),調(diào)節(jié)－1,原則使呼吸形式符合呼吸生理一般30min內(nèi)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài),調(diào)節(jié)－2,逐漸增加IPAP每次1~3cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)逐漸增加EPAP至4~6cmH2OIPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大,調(diào)節(jié)－3,需FiO2過高(>60%)通氣量過大通氣阻力過大改用Vision或大型呼吸機(jī),調(diào)節(jié)－4,每日通氣時間：