常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣

1、常見呼吸衰竭的機(jī)械通氣評(píng)估內(nèi)容及指征,,呼吸衰竭需機(jī)械通氣的評(píng)估內(nèi)容,臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查?。?、動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定?。?、無(wú)創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)?。场⒎喂δ茉囼?yàn)?。础⑿夭縓線和ECG檢查?。怠⑻狄簷z查,急慢性呼吸衰竭的癥狀體征,癥狀： 1、呼吸困難：其發(fā)生的急緩、進(jìn)展的快慢可提示能否繼續(xù)耐受自主呼吸。但其與呼吸衰竭嚴(yán)重程度間無(wú)密切相關(guān)性，不能可靠判斷是否需機(jī)械通氣。急性呼衰呼吸困難程度往往高于慢性呼衰。　2、其他癥狀：發(fā)熱和咳

2、嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示氣道阻塞，陣發(fā)性夜間呼吸困難提示充血心衰或哮喘，惡夢(mèng)、晨起頭痛、白天嗜睡是呼吸衰竭發(fā)展的重要線索。,,體征：呼衰的體征是非特異性的，更多地與基礎(chǔ)疾病相關(guān)?！?、發(fā)紺：通常還原血紅蛋白＞50g/L，出現(xiàn)發(fā)紺。對(duì)于輕度貧血者SO2＜50%發(fā)紺才明顯，紅細(xì)胞增多者SO2=75%時(shí)已有明顯發(fā)紺。 2、呼吸急促：是通氣衰竭和氣體交換衰竭的常見特征，淺快呼吸傾向于減少總呼吸負(fù)荷。淺快呼吸指數(shù)－ｆ/VT有助于

3、衡量是否需MV和Weaning的可能性，但在臨床病人難以測(cè)量。 3、輔助呼吸肌的突出使用：胸鎖乳突肌收縮或鼻翼扇動(dòng)表明呼吸肌過(guò)負(fù)荷，而腹肌的明顯應(yīng)用可能是有嚴(yán)重的呼氣氣道阻塞或需過(guò)度呼氣于低于FRC來(lái)提供額外彈性回縮力輔助吸氣。如無(wú)腹肌的參與而出現(xiàn)矛盾呼吸則表明膈肌的麻痹無(wú)力、過(guò)負(fù)疲勞。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：急性呼衰吸氧下PaO2<50mmHg為MV指征，慢性呼衰標(biāo)準(zhǔn)可更低?！?、氧合：PaO2隨體位及年齡改變，海

4、平面其正常值為：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年齡)， 體溫變化實(shí)際值修正為： log(實(shí)際PaO2/測(cè)出PaO2)=0.024(體溫－37oC) 如體溫在30-42oC范圍，可粗略估計(jì)：比37oC每高一度，　　PaO2上調(diào)6％，比37oC每低一度，PaO2下調(diào)5％?！(A-a)O2的增加可導(dǎo)致PaO2降低, PAO2可計(jì)算為：　　PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R

5、) 　　海平面呼吸室內(nèi)空氣者，正常PaCO2為40mmHg，R為0.8，則：　 PAO2 =0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg　 　 P(A-a)O2 = PAO2 － PaO2 正常P(A-a)O2 =2.5+0.21＊age,,2、CO2潴留： PaCO2正常值是35-45mmHg，與CO2產(chǎn)量正相關(guān)，與通氣量負(fù)相關(guān)， 體溫上升1oC， CO2產(chǎn)量增加13%，但不受體位及年齡影響 。

6、　　 PaCO2=863mmHg(VCO2/VA) (ml/min)　　　 應(yīng)區(qū)分急慢性CO2潴留?？捎蒆enderson-Hasselbach公式計(jì)算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改變往往大于慢性期。 PaCO2＞50mmHg時(shí)根據(jù)其增高速度、發(fā)展趨勢(shì)、酸中毒情況、病人意識(shí)、廓清能力、基礎(chǔ)疾病能否快速逆轉(zhuǎn)，判斷是否需MV 。長(zhǎng)時(shí)間呼堿也可導(dǎo)致通氣泵衰竭。,,無(wú)創(chuàng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血氧

7、計(jì)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2的變化，無(wú)創(chuàng)傷和痛苦；對(duì)于PaCO2尚無(wú)實(shí)用可靠的無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)法。胸部X線和ECG檢查：判斷氣胸、肺梗塞、肺水腫、肺炎及心肌梗死等。痰液檢查：根據(jù)痰液判斷其對(duì)呼吸功的影響，明確基礎(chǔ)肺病的診斷，以及氣管插管排痰和MV的必要性。,,肺功能試驗(yàn)：　1、肺活量：所有病人均能測(cè)得，是判斷是否需MV的有用指標(biāo)?！?、MIP：發(fā)現(xiàn)和排除吸氣肌無(wú)力。在FRC位輕呼氣后閉合呼吸回路，盡可能大的強(qiáng)吸氣，所達(dá)到的最大負(fù)壓值。若有P

8、EEPi則可能低估MIP。測(cè)量MIP必須最大用力，而FEV1只需用力，故其依從性不佳，需良好配合和指導(dǎo)。但如果MIP＜－40cmH2O吸氣肌功能良好， MIP＞－40cmH2O則可能是吸氣肌無(wú)力或用力不當(dāng)。　3、MEP：測(cè)量呼氣肌強(qiáng)度，方法類似MIP，在TLC位測(cè)定。其重要性小于MIP。　4、肺力學(xué)測(cè)定及其他肺功：肺力學(xué)包括氣道阻力、肺及系統(tǒng)順應(yīng)性、PEEPi、閉合壓和呼吸功等，但技術(shù)繁瑣不實(shí)、病人痛苦、配合難，只有帶機(jī)病人容易測(cè)量

9、?？珉鯄骸V、總肺阻力、膈肌快速吸氣用力試驗(yàn)偶有涉及。,,其他實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺素水平、電解質(zhì)、血紅蛋白的測(cè)定可衡量通氣驅(qū)動(dòng)或呼吸肌耐力。體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、上臂中段周徑、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、T細(xì)胞超敏皮試可反映機(jī)體蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況。,常規(guī)評(píng)價(jià),氣管插管適應(yīng)證：　1、保護(hù)氣道和肺實(shí)質(zhì)　2、緩解上氣道阻塞　3、改善氣道和肺的廓清　4、需連接通氣機(jī)行MV　5、CPCR,,機(jī)械通氣適應(yīng)證：呼吸停止

10、、各種原因引起的嚴(yán)重急慢性呼吸衰竭。后面將列舉常見呼衰MV指征。機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的把握：呼吸停止時(shí)應(yīng)立即機(jī)械通氣。其余情況下：通過(guò)扼要采集病史、查體和復(fù)習(xí)檢查資料，并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量，認(rèn)為需行MV者的上機(jī)時(shí)機(jī)雖有爭(zhēng)論，但傾向于：全身性疾病增加代謝需要到呼衰失代償即將發(fā)生的程度；預(yù)期其基礎(chǔ)疾病短期難以糾正或持續(xù)惡化，難以度過(guò)危險(xiǎn)階段并隨時(shí)可能窒息者，應(yīng)較早給予MV，變被動(dòng)支持為主動(dòng)治療。主動(dòng)擇期插管通氣的并發(fā)癥和預(yù)后比被動(dòng)緊急者好很多。,

11、,成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)：此總指標(biāo)用來(lái)針對(duì)一般情況，不同基礎(chǔ)疾病指標(biāo)還有不同，也將列舉。臨床因病人而異的經(jīng)驗(yàn)判斷相對(duì)更重要，故生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)謹(jǐn)供參考。符合以下任一項(xiàng)指標(biāo)即可考慮MV。不要求每個(gè)病人都進(jìn)行測(cè)定。,成人應(yīng)用MV的呼吸生理學(xué)指標(biāo)（括號(hào)內(nèi)為正常值范圍）,通氣力學(xué) 　　潮氣量（ml/kg）

12、 35 （12－20）　　分鐘通氣量（L/min） 20 （6－10） 肺活量（ml/kg） -20－-25 （-75－-100） 生理死腔量/潮氣量

13、 >0.6 （0.25－0.4）氣體交換指標(biāo)　　PaO2（吸氧濃度>0.5） 10.7kpa）　　P(A-a)O2（吸氧濃度1.0 ） >46－60kpa （3.3－8.6kpa） PaCO2

14、 >6.7－8kpa （4.6－6.0kpa） PaO2/FiO2 300）循環(huán)指標(biāo)　　心排量（L/min） <2 心臟指數(shù)［L/（min.m2）］

15、 <1.2,,,,,,需考慮給予MV的其他臨床因素：　心衰的跡象－血壓下降、心率增快、尿量減少等　存在嚴(yán)重的呼吸困難和出汗　明顯應(yīng)用輔助呼吸肌，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)　分泌物咳出困難　呼吸肌嚴(yán)重疲勞－呼吸頻率及PaCO2持續(xù)上升趨勢(shì)　意識(shí)模糊、煩躁不安、衰竭程度增加,常見疾病呼吸衰竭M(jìn)V指征,ARDS:1 、FiO2=0.5時(shí)PaO2＜6.7kpa2、即使PaO2＞6.7kpa，但

16、PaCO2＞6.0kpa　　PH＜7.33、雖然PaO2＞ 6.7kpa，但治療中（氧療）　　　PaO2進(jìn)行性下降，增加FiO2反應(yīng)不佳4、呼吸功能嚴(yán)重減退，各臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均　　提示應(yīng)MV,,COPD：　意識(shí)惡化，f＞30－40次/min或＜6－8次/min或呼吸節(jié)律不規(guī)則，呼吸暫?！〕睔饬浚?00－250ml　MIP＞-20－-25cmH2O 合理氧療下，PaO2＜5.3kpa，PaCO2＞10.7kpa，并進(jìn)行性

17、升高或PH＜7.20－7.25,,重癥哮喘：絕對(duì)適應(yīng)證－心跳呼吸停止，即將發(fā)生心跳呼吸驟停，意識(shí)障礙，呼吸減慢、不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸中樞受抑。相對(duì)適應(yīng)證－雖積極治療，PaCO2繼續(xù)升高，PH＜7.20－7.25并繼續(xù)降低；伴發(fā)嚴(yán)重代酸；頑固低氧血癥；心肌嚴(yán)重缺血；心律失常。參考指標(biāo)－不能講話，沉默肺，嚴(yán)重奇脈，f＞40次/min伴大汗，呼吸肌疲勞，曾因哮喘插管者。,,心源性肺水腫：　1、高濃度氧療下PaO2＜55mmHg，Sa

18、O2＜0.85，或伴PaCO2升高，PH降低　2、意識(shí)障礙　3、經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣及常規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化?！?、呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳　　驟?！?、出現(xiàn)休克，糾正休克同時(shí)插管　6、急性心梗所致肺水腫，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣或常規(guī)治療，但心跳呼吸停止仍需有創(chuàng)通氣,神經(jīng)肌肉疾病所致呼衰,急性呼衰－癥狀急劇惡化，嚴(yán)重呼吸困難，　使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，急性呼酸，嚴(yán)重低氧血癥。無(wú)創(chuàng)通氣條件：無(wú)呼吸停止、心血管不穩(wěn)定、過(guò)多分泌物，

19、病人合作，有恰當(dāng)上氣道功能。,慢性呼衰－嚴(yán)重低通氣，代償性呼酸，排除可逆因素（阻塞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能低下、充血性心衰）。無(wú)創(chuàng)通氣條件：病程不是迅速進(jìn)展（非格林－巴利綜合征），分泌物不過(guò)多，有恰當(dāng)上氣道功能。,,總結(jié) 　并沒有適用于各種疾病和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣適應(yīng)證及指征。在確定是否帶機(jī)時(shí)，應(yīng)因人而異，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，注重臨床指征、疾病變化趨勢(shì)，反對(duì)機(jī)械套用呼吸生理學(xué)指標(biāo)?！　　　×硗膺€需考慮：通氣治療的目的，MV的益處